Além do Prophylactic e da Panacea

Fonte: pixabay open source

O envelhecimento da população e o surgimento de problemas de saúde mental relacionados à idade continuam a desafiar os modernos sistemas de saúde. Dada a cultura do ambiente hospitalar, como uma abordagem centrada no paciente pode ser aplicada com sucesso? O delírio é um exemplo e sua gestão pode servir como um índice de qualidade do atendimento hospitalar agudo em idosos.

O delírio também conhecido como confusão aguda é o que acontece quando o cérebro / psique está morrendo. A etiologia do delírio é complexa e reflete múltiplos fatores contribuintes, como doenças médicas agudas, polifarmácia e comprometimento cognitivo pré-existente [1]. É ubíqua em todo o ambiente hospitalar com uma prevalência estimada de 20 por cento em pacientes hospitalares gerais, então essa prevalência cresce para mais de 50% da população de mais de 65 pacientes internados e, em seguida, pode escalar para uma prevalência de mais de 80% dos internados na unidade de terapia intensiva e cuidados paliativos. Infelizmente, o delírio já foi analisado em dois terços dos casos e, portanto, sob tratados [1, 2]. Delirium também tem um grande impacto econômico sobre os sistemas de saúde e estima-se que custa US $ 152 bilhões anualmente no sistema de saúde dos Estados Unidos [3]. Anteriormente considerado um transtorno transitório e que muitas vezes é auto-limitante, o delírio gerenciador depende do tratamento dos afluentes patológicos subjacentes que contribuem para a experiência do cérebro moribundo. O delírio persistente foi identificado em aproximadamente 20 por cento dos pacientes delirantes. Essa persistência é marcada por ter características de delirium (déficits de atenção e distúrbios motores) por três e às vezes seis meses após o início do estado delirante inicial. Esta é uma diferença notável em relação ao curso típico do delírio que dura de algumas horas a algumas semanas [4]. Sabe-se também que o delírio pode levar a múltiplos desfechos adversos, incluindo aumento do tempo de permanência, institucionalização e mortalidade durante a admissão e um ano após a alta [5]. Portanto, não é surpreendente que o delírio também seja frequentemente muito angustiante para pacientes e cuidadores.

O delírio sempre foi uma construção nebulosa em medicina e as ciências que compõem seu fundamento teórico. As estratégias de tratamento atuais muitas vezes vêem o delírio como uma entidade discreta que pode ser tratada com uma panacéia. Este discurso é dominado pela colocação central dos antipsicóticos como componente-chave para o gerenciamento ativo do delírio [1]. No entanto, a evidência de sua eficácia é conflituosa e subdesenvolvida [6-8]. Reconhecer o espectro da panaceia nos permite ampliar as restrições auto-impostas ao nosso atual paradigma de tratamento.

Em oposição ao modelo de panacéia, existe o modelo profilático. O surgimento da psiquiatria da velhice na Grã-Bretanha pós-Segunda Guerra Mundial foi pioneira pela Felix Post, que estabeleceu uma tradição de diagnóstico preciso e forneceu medidas profiláticas para pacientes internados em contextos hospitalares agudos [9]. Entre 1988 e 1990, Inouye et al. desenvolveu o método de avaliação de confusão (CAM) como uma ferramenta de avaliação que melhoraria o reconhecimento e a identificação do delírio. O sucesso deste método é tal que ainda é a ferramenta mais amplamente utilizada na pesquisa de delirium. Isto é em parte devido à sua facilidade de uso e sua robusta validade [10, 11]. De acordo com um artigo seminal de Inouye et al., [12], tem havido o desenvolvimento de programas hospitalares que abordam o delírio em um nível de sistemas. Este programa centra-se no rastreio ativo e no acompanhamento próximo do estado cognitivo e comportamental dos pacientes. A nível pessoal, os fatores de risco do delírio do paciente são melhorados através de uma abordagem holística para a prestação de cuidados de saúde e incluem engajamento na higiene do sono, nutrição / hidratação, alívio da dor, exercício / mobilidade e estratégias de reorientação. Todas essas intervenções demonstraram ter um impacto significativo sobre o gerenciamento do delírio [13]. Em essência, eles fornecem uma estratégia baseada em evidências para a prestação de dignidade no cuidado do paciente mais velho. De acordo com um artigo de MacLullich et al., [14], as características de um hospital amigável ao delírio são descritas como um meio para enfrentar o problema do delírio que existe em todas as configurações clínicas. Estas características incluem: 1) profissionais de saúde que possuem conhecimento funcional do delírio, 2) triagem de delirium de rotina, 3) educação do paciente disponível sobre delírio para pacientes e suas famílias, 4) existência de medidas de prevenção tanto no tratamento quanto no ambiente e 5 ) atendimento especializado disponível.

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No entanto, o sucesso do modelo profilático dependerá inteiramente dos métodos de identificação do delírio. Portanto, a caracterização melhorada de sua fenomenologia tem sido proposta como pedra angular crítica da melhoria dos cuidados e dos resultados dos pacientes [15]. Para colocá-lo mais diretamente, três objetivos devem ser alcançados, 1) ter uma teoria do delírio baseada em evidências, 2) diferenciá-lo de outras condições que possam compartilhar algumas de suas características difusas e coexistir condições como depressão e demência e 3 ) identificam suas dimensões prodrômicas e sub-sindrômicas para que possam ser evitadas.

O hospital é uma solução complexa para o cuidado dos idosos eo delírio é um fato evolutivo para o qual a assistência deve ser dada. A ocorrência requer uma resposta adequada dos profissionais da família e da saúde. Por um lado, o hospital tem todos os requisitos para uma ótima ressuscitação e gestão fisiológica, enquanto que, por outro lado, é um domínio funcional da estigmatização. Isto é em parte devido ao pessoal não suportado e esgotado, que estão continuamente expostos à perspectiva da morte. Essa expectativa atua como um limiar de ação e, além disso, a transferência empática da aliança terapêutica, em toda a sua heterogeneidade estrutural. Mas os desafios que apresentam devem ser enfrentados. A proporção da população mundial com mais de 65 anos está aumentando. Como uma síndrome que afeta desproporcionalmente pacientes idosos, é altamente provável que a proporção da população com mais de 65 anos se torne cada vez mais exposta ao delírio. Além disso, à medida que o número de cidadãos que se aposentam aumenta, as fontes de receita para financiar os serviços de saúde pública podem ser bastante diminuídas. Portanto, os sistemas de prestação de cuidados de saúde devem ajustar radicalmente suas prioridades para atender a demanda dessa mudança demográfica. Para descobrir soluções, devemos reconhecer a nossa capacidade de retrospectiva histórica e talvez seja ousado o suficiente para não esperar a descoberta da história antes de nós. Embora possamos reconhecer que a prevenção pode ser a nossa melhor opção em vez de uma cura, a empatia é sempre a nossa melhor opção para inspirar a esperança em desafio à morte.

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