Bulimia: um mapa integrado de nove elementos-chave

Sparked por uma meta-análise recente de pesquisa sobre fatores de personalidade e distúrbios alimentares na Revisão da Psicologia Clínica, esta publicação descreve nove componentes principais associados à Bulimia Nervosa organizados pela teoria unificada e usa um exemplo clínico para ajudar a ilustrar os problemas.

Bulimia nervosa é um padrão de comer desordenado marcado por períodos de binging, seguido de restrição, seja através de purga ou outros meios compensatórios destinados a evitar ganho de peso. O comportamento restritivo é adotado porque o indivíduo está preocupado com preocupações com a forma e o peso do corpo. A pesquisa sugere que aproximadamente 2-3 por cento das mulheres nos EUA experimentará bulimia na vida deles, e muitos mais experimentarão sintomas "subclínicos", incluindo períodos de compulsão alimentar e preocupações profundas com relação ao amadurecimento. Embora a condição seja menos comum entre os homens, certamente ocorre, talvez em até 0,5 por cento dos homens. Embora haja muita informação na web sobre bulimia, raramente vejo isso explicado ao nível da profundidade psicológica necessária para entender todos os vários elementos que entram nela. Em vez disso, geralmente é descrito apenas como uma lista de sintomas que são bastante óbvios (isto é, há binging, restrição e preocupações sobre o peso), juntamente com uma lista de elementos relacionados, como depressão ou baixa auto-estima e o dano o ciclo repetido de compulsão / purga pode fazer para o corpo de alguém. Tudo isso é seguido pelo ponto em que a condição é tratável.

Meu objetivo neste blog bastante longo é dar às pessoas uma compreensão mais profunda do desenvolvimento da bulimia usando meu modelo holístico integrado de psicologia como pano de fundo para mapear os principais componentes. Vale a pena notar que comecei a pensar em modelos integrativos no programa de mestrado e o primeiro trabalho que escrevi em psicoterapia integrativa foi chamado de "Modelo cognitivo-interpessoal de bulimia".

Eu vou dividir os componentes no que irei chamar de "componentes genéricos", que são elementos de fundo básicos que entraram na condição, e depois discutirei os componentes da "personalidade", que são os elementos de diferença individual que fazem indivíduos particulares vulnerável ao desenvolvimento da bulimia. Os elementos genéricos incluem o seguinte: 1) Genética; 2) Formação de loops e hábitos habituais; 3) Yoyo Dieta e diferentes Estados-Membros; 4) Atração, Valor Relacional e Influência Social; e 5) o valor cultural da afinidade.

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Os componentes da personalidade incluem o seguinte: 1) Um Sistema Experientivo Neurotico e Emocionalmente Labável; 2) Um sistema de relacionamento inseguro e "outro orientado"; 3) Um introjetor perfeccionista e crítico que idealiza a magreza; e 4) um estilo emocionalmente focado e evasivo de lidar com a angústia. No total, é um total de 9 elementos diferentes. Isso é muito, o que é em parte por que os quebrei nessas duas categorias. Eu vou definir os primeiros 5 elementos genéricos. Então descreverei um caso de estudante universitário com bulimia, depois disso podemos ver como os quatro componentes cruciais da personalidade podem ser entendidos.

Os Componentes Genéricos

1. Genética. Como é espero familiar, você herda 50 por cento do seu material genético da sua mãe e 50 por cento do seu pai. Genes moldam ou predispõem aspectos do desenvolvimento, e existem muitas propensões para talentos, padrões comportamentais e tendências de resposta emocional que são bastante influenciados pela genética. Morro as unhas, assim como um dos meus irmãos. Um segundo irmão começou, mas depois recebeu uma recompensa suficiente para parar. Não surpreendentemente, meu pai e seu pai morreram suas unhas. Conclusão: os genes não são um destino, mas eles predispõem as pessoas em direção a determinados repertórios comportamentais e foram encontrados claramente ligados ao desenvolvimento de distúrbios alimentares. Os genes provavelmente desempenham um papel através de indivíduos predisponentes para as tendências discutidas na seção sobre diferenças individuais. Em particular, eles provavelmente desempenham um papel importante na predisposição para o neuroticismo e para serem outros orientados / agradáveis.

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2. Formação do hábito e loops. Padrões de alimentação desordenada podem ser vistos como hábitos inadaptados e, portanto, eles se formam como loops de hábitos. Um ciclo de hábito envolve um estímulo que desencadeia uma resposta processual que está ligada a uma conseqüência. Por muitas razões, o processo de fome no contexto do estresse e da angústia desencadeia uma compulsão, o que oferece um alívio ou distração temporária de sentimentos negativos. Mas é secundariamente seguido de culpa, o que desencadeia alguma forma de "purga", o que reduz o medo do ganho de peso temporariamente. Se essas etapas forem repetidas, eles podem facilmente se tornar um laço auto-reforçado que está enraizado no sistema de hábitos.

3. Yoyo Dieting e diferentes Estados-Membros. Qualquer um que tentou se envolver em uma dieta restritiva pode ver que os primeiros cinco minutos são muito mais fáceis do que os primeiros cinco dias, que são mais fáceis do que as primeiras cinco semanas. Por quê? Porque seu senso de si próprio varia de humor e motivação. É muito mais fácil prometer que você vai fazer dieta depois de ter comido do que não comer quando está com fome ou está estressado. Assim, as pessoas de todas as listras lutam para manter padrões alimentares consistentes, especialmente se eles começam a ser demasiado restritivos em seus objetivos alimentares, como muitos indivíduos com bulimia tendem a fazer.

4. Valor Relacional, Influência Social e Atração. Um motivo humano básico deve ser conhecido e valorizado por outros importantes. Queremos que os outros admiram, desejam e nos respeitem. Não deve ser uma surpresa que ser fisicamente atraente é um aspecto da influência social. Pessoas mais atraentes têm (algumas) mais oportunidades de serem valorizadas e influentes (embora a relação entre influência e atratividade seja complicada e possa ser exagerada – pessoas com bulimia geralmente idealizam o quão importante é a felicidade / atratividade). E, embora as aparências de homens e mulheres sejam importantes, algumas evidências sugerem que pode ser um fator de influência social mais importante para as mulheres.

5. O ideal fino. O que faz alguém quente? Confira as edições de Hollywood, Sport Illustrated Swimsuit e Rock Star. Abrumadoramente, como um grupo, eles têm corpos finos e aptos. A maioria das culturas valoriza a forma de uma hora de vidro em mulheres e uma forma de V em homens, mas o valor da atratividade é particularmente prevalente em nossa cultura e é expresso repetidamente através de vários meios de comunicação. Nas culturas ocidentais modernas, a magreza nas mulheres é especialmente valorizada em relação a outras épocas e lugares. Além disso, vivemos em um momento em que ambos somos inundados com mensagens de mídia ao longo dessas linhas, e simultaneamente temos abundância de acesso a excelentes alimentos de degustação. E é tão fácil como sempre viver um estilo de vida sedentário, por exemplo, sentado e olhando uma tela o dia todo. Assim, vemos níveis crescentes de obesidade em uma cultura que idealiza a magreza, que é uma receita clara para grandes quantidades de conflitos psicológicos e angústia.

Com estes elementos genéricos de fundo, coloquei Christina *, uma estudante universitária caucasiana de 19 anos que veio me ver porque ela estava lutando com bulimia no ano passado. Ela é atraente e bem vestida e educada e o relacionamento é facilmente estabelecido. Ela parece um pouco acima do peso e tem vontade de perder 30 libras. Ela atualmente abala e purga aproximadamente 4 vezes por semana, embora possa ser até 10 vezes por semana durante os piores períodos. Ela relatou ter experimentado períodos de depressão e ansiedade a partir dos 14 anos. Ela sempre estava um pouco consciente de si mesma e estava particularmente preocupada com seu peso e aparência desde que era adolescente. Ela jogou goleiro em sua equipe de futebol do ensino médio, que ela gostava e manteve-a ativa. Ela relatou que ela estava "um pouco" com excesso de peso na escola secundária, mas quando ela veio à faculdade há um ano atrás, ela não estava envolvida em nenhum esporte e relatou que ganhou cerca de 15 libras desde que chegou à faculdade. Ela começou a purgar um ano atrás, depois que ela leu sobre bulimia em uma revista. Embora uma parte dela soubesse que estava "errado", ela tentou e descobriu que ela poderia se tornar mais fácil do que pensava e então rapidamente se tornou um padrão. Ela estava fazendo isso secretamente, mas foi descoberta há um mês por seu colega de quarto, que apoiava, mas incentivou-a a obter ajuda. Esse foi o ímpeto para entrar na clínica. Ela queria dizer a sua mãe, mas tem medo de sobrecarregá-la, como ela sabe que a perturbará. Ela está mantendo boas notas, mas está estressada o tempo todo, está muito desapontada e frustrada consigo mesma e tem períodos regulares em que ela se sente profundamente deprimida, de modo que ela tem problemas para sair da cama (embora ela sempre faça). Esses períodos de baixa normalmente duram alguns dias por vez, mas às vezes continuam por uma semana. Ela teve pensamentos passivos de morrer (ou seja, às vezes ela deseja que ela estivesse morta), mas não foi ativamente suicida.

Aqui está a sua história em forma de entrevista (é acelerada para fazer os pontos-chave):

Eu: Então, foi bastante brutal para você durante o último ano ou mais.

Christine: Sim, (lágrimas), fiquei super estressado e definitivamente tive muitos períodos baixos.

Eu e você está muito chateado com o seu consumo?

Cliente: Sim. É bem fora de controle às vezes. E ser descoberto pelo meu colega de quarto foi o pior. Eu tenho de fazer alguma coisa.

Eu: Agora que eu tenho uma sensação da frequência de seu binging e purga e humores baixos, eu gostaria de ter uma visão mais clara do seu desenvolvimento. Você pode compartilhar onde você cresceu e como foi isso?

Cliente: Bem, eu cresci no Northern VA, bem fora da DC. Eu tive uma infância feliz. Minha família estava super perto. Minha mãe, especialmente, sempre esteve lá para mim.

Eu: Parece que seu humor começou a dar uma volta para o negativo na adolescência. Conte-me sobre isso.

Cliente: apareceu primeiro no ensino médio, na 8ª série. Então novamente na escola secundária. No ensino médio, entrei em uma grande briga com Amber, que era meu melhor amigo. Isso me fez perder meu grupo de amigos, porque todos nós éramos um grupo e mais lado a lado com ela. Eu estava super irritado e solitário por talvez seis meses.

Eu: Você falou com gente sobre isso?

Cliente: minha mãe, alguns. Ela era muito solidária. Mas principalmente eu simplesmente me mantive e tentei fazer o meu melhor para não mostrar que eu estava chateado.

Eu: E então, algo aconteceu no ensino médio?

Cliente: minha irmã mais nova estava em um acidente de carro quando estava no 10º ano e estava coma por algumas semanas e então precisava de muita reabilitação. Foi super estressante para todos nós. Cerca de três meses depois, comecei a mergulhar em outro humor baixo.

Eu: Você falou com alguém sobre isso?

Cliente: Na verdade, não, não pude. Eu não queria ser um fardo. Quero dizer, meus pais estavam lidando com minha irmã. Eu precisava ser forte. Eu gostaria que eles soubessem que eu estava triste com minha irmã e fiz o que pudesse para ajudar. Mas eu não disse para eles que eu estava me sentindo tão baixo. Eu realmente me senti mal e estúpido por isso, porque aqui minha irmã está lidando com essa enorme coisa de pesadelo, e as coisas realmente estavam indo bem para mim e eu era o único que estava deprimido. Não sei por que estava me sentindo mal. Eu não tinha motivos para me sentir mal, exceto pelo que minha irmã estava passando.

Eu: Parece que uma parte de você só quer ser feliz e forte não importa o que, mas que há outra parte, você está se sentindo parte, que muitas vezes é estressado e baixo. E é o caso de que essas partes estão em conflito em você?

Cliente: Totalmente. É exatamente isso. Eu sempre estou estressado, o que é uma porcaria, porque não acho que tenho boas razões para me estressar, e então sinto que sou fraco e não sei o que há de errado comigo.

Eu: E como foi sua transição para a faculdade?

Cliente: alguns bons, alguns ruins. Conheci um bom grupo de amigos e agora tenho muitas pessoas com quem posso conversar e sair. A escola era definitivamente mais difícil do que na escola secundária, mas eu estava indo bem. Mas foi super estressante o tempo todo. E fiquei super estressado sobre o meu peso. Eu sei que eu deveria ir à academia, e eu tenho algumas vezes, mas eu odeio isso. Eu me sinto fraco e gordo e tolo lá. Há todas essas pessoas bonitas e aptas ao redor. E agora tenho muito mais chances de comer quando estou estressado.

Eu: Por isso, muitos binges acontecem quando você está estressado?

Cliente: Sim. E é quase como um ritual agora. Eu vou sentir isso acontecendo. Então acontecerá algo que o desencadeará. Na semana passada, recebi um C no meu laboratório Chem porque esqueci de preencher duas perguntas. Eu estava totalmente esperando um A. Isso me assustou e eu estava super magoado. Eu absolutamente preciso de um A em Chem. E eu não tinha binged e purged em dois dias. Então, eu vi o C, fingi que não me incomodava, e então voltei para o meu dormitório e me enchi.

Eu: E então você purgou? Como se sente depois disso?

Cliente: cansado. E culpado. É tão estúpido. Eu sei que não devo fazer isso. Mas não posso me ajudar. E eu simplesmente não consigo ganhar mais peso. Então, eu só preciso parar de fazer binging.

Eu: então você se castiga ou é crítico de si mesmo depois? Na verdade, parece que você carrega uma voz muito crítica dentro de você, sim?

Cliente: sempre me sinto culpado depois. E sim, eu quero ser bom e cuidar e resolver as coisas.

Eu: E você pode obter um tipo de crítica e controle na tentativa de se forçar a ser tão perfeito assim?

Cliente: definitivamente tenho um pouco de perfeccionismo em mim. Como apertar o Chem Lab – estou tão chateado comigo por isso.

Eu: parece, no relacionamento com os outros, você é muito compreensivo e compassivo e está dando?

Cliente: definitivamente sou uma pessoa atenciosa. Isso é bom, e é uma das únicas coisas que eu gosto de mim mesmo.

Eu: Você é muito mais difícil de se julgar do que outros?

Cliente: (Pausas). Definitivamente, agora que você menciona isso. Definitivamente eu sou super crítico de mim mesmo, mas não sinto o mesmo com relação aos outros. É muito mais fácil ser gentil com outras pessoas.

Eu: Parece que você se julga por qualquer desgraça de desempenho e por seus sentimentos negativos. É justo dizer que você é crítico de si mesmo por seus sentimentos negativos e você tenta "levá-los ao palco" de sua consciência. Isso esta certo?

Cliente: Sim, definitivamente.

Eu: Você classifica a zona quando você come compulsiva?

Cliente: Sim.

Eu: Você acha que um dos motivos por que você comer compulsivo é escapar de seus sentimentos negativos. Que é uma solução de curto prazo para tirar esses sentimentos estressantes do palco?

Cliente. Definitivamente.

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Com esta apresentação clínica oferecida, digamos agora alguns dos principais componentes da personalidade associados à bulimia.

1. Um Temperamento Neurotico e Sistema Experimental Emocionalmente Labável. Os traços de personalidade referem-se a amplas diferenças disposicionais nos modos em que os indivíduos tendem a sentir, pensar e agir. Eles emergem na infância e depois se solidificam na idade adulta. Um temperamento neurótico ou "neuroticismo de traços" refere-se ao "ponto de ajuste" do sistema de emoção negativa. Isso significa que alguém que é alto em neuroticismo terá reações emocionais negativas mais frequentes e intensas aos estressores, levará mais tempo para se acalmar e terá pensamentos mais negativos ou pessimistas sobre seu meio ambiente. Existem alguns elementos do neuroticismo que são relevantes para a bulimia. Um é "labilidade emocional" que se refere a altos e baixos do sistema emocional. Outra é a urgência negativa, que se refere à tendência de um indivíduo a atuar impulsivamente quando se sente estressado. Indivíduos com bulimia são elevados no neuroticismo e nos subdomínios de labilidade emocional e urgência negativa. (Para mais detalhes, veja Farstad, McGeown, & von Ranson, 2016, citado no final do blog).

2. Um sistema de relacionamento inseguro e "orientado para outros". A abordagem unificada utiliza a Matriz de Influência para mapear o sistema de relacionamento humano. Os indivíduos com bulimia geralmente têm inseguranças significativas em pelo menos um dos principais domínios de relacionamento (família de origem, pares / amigos, parceiros românticos, afiliações grupais). Mesmo que eles relatem boas relações (o que não é incomum), é importante ter em mente, a segurança é encontrada em ser conhecida e conhecida. Muitos indivíduos bulímicos se sentem valorizados de algumas maneiras, mas muitas vezes eles não se sentem verdadeiramente "conhecidos" porque têm inseguranças profundamente sentadas sobre o seu eu verdadeiro e muitas vezes tentam esconder comportamentos problemáticos que consideram vergonhosos. Assim, muitas vezes se sentem como impostores. Em termos de seu estilo interpessoal, muitas pessoas com bulimia se concentram nas necessidades dos outros, sacrificam suas próprias necessidades e transformam qualquer raiva que eles sentem em si mesmos para manter sua apresentação pública para ser atenciosa, leal e fácil.

3. Um auto-conceito perfeccionista e crítico que idealiza a magreza. De acordo com a abordagem unificada, devemos dividir a consciência humana no eu experiencial, no eu particular e no eu público. O eu privado é o narrador interno que faz sentido das suas experiências e do mundo ao seu redor, abriga seu autoconceito explícito e regula o seu comportamento em relação ao campo social (isto é, ele desempenha um papel central na gestão do seu eu público ). O sentimento de "autoconsciente" descreve o processo pelo qual o narrador interno se torna particularmente ativo na tentativa de filtrar exibições, enunciados e performances problemáticos. O narrador interno torna-se crítico quando o desempenho de alguém não está de acordo com as expectativas. A função aqui é tentar (a) motivar o indivíduo a trabalhar mais e (b) evitar fazer "coisas estúpidas" que outros irão julgar e punir. Indivíduos com bulimia muitas vezes desenvolvem um narrador crítico que está tentando garantir que eles se apresentam publicamente como "a boa garota", o que significa que eles querem ser sempre gentis, dando, fortes, orientados para a realização e sensíveis às necessidades dos outros. Este "introjetor privado" pode ser um crítico severo e perfeccionista e muitas vezes é particularmente crítico de questões relativas a sentimentos negativos; peso, alimentação e dieta; e performances fracas ou ineficazes.

4) Um estilo emocionalmente focado e evasivo de lidar com a angústia. Na abordagem unificada, o sistema defensivo refere-se à forma como os indivíduos tentam manter o equilíbrio psíquico. Uma área-chave é a forma como o eu particular se relaciona com o sistema experiencial. Por exemplo, como as pessoas reagem a sentimentos, impulsos ou desejos emergentes? Eles podem efetivamente reconhecer o que estão sentindo, quais informações são transmitidas por esses sentimentos e proceder a regulamentar de forma adaptável seus comportamentos enquanto são informados, mas não são controlados por seus sentimentos? Fazer isso está operando dentro do ponto emocional. Ou eles tratam os sentimentos negativos como um problema, fazem o que podem para obter sentimentos fora do caminho e, às vezes, estão sobrecarregados por uma queda de emoção, depois de algum estressor libertar todos os sentimentos reprimidos? Operar fora do sweetspot emocional é uma receita para problemas. E ocorre frequentemente para pessoas que vêem sentimentos negativos como o problema a ser resolvido (lidando com emoção focada), e não como informação sobre um problema no mundo que precisa de atenção (solução focada em copiar). Tentando controlar e evitar experiencialmente, prepara o cenário para muitos tipos diferentes de estratégias de enfrentamento para a distração e a compulsão é uma estratégia que muitos indivíduos com bulimia se tornam um hábito para lidar com sentimentos negativos indesejados.

Para encerrar este longo blog, coloquemos a apresentação de Christine em forma narrativa. Ela cresceu em uma casa atenciosa e próxima, o que certamente é positivo. No entanto, também foi o caso de que os sentimentos negativos não foram tratados das maneiras mais saudáveis ​​e ela aprendeu cedo a tentar suprimir ou compartimentar seus sentimentos negativos. Isso foi bom para sua infância, como ela geralmente era feliz e bem-amada. Mas quando chegou ao ensino médio, achou difícil lidar com o mundo áspero e caído das adolescentes. Ela sempre foi legal, teve problemas para se afirmar e poderia ser dominada. A fenda com seu melhor amigo criou muitos sentimentos negativos, mas ela não aprendeu a trabalhar com eles. Ela podia chorar para sua mãe, mas isso não resolveu muito. Então, com o acidente envolvendo sua irmã, ela teve que ser forte e útil e dar para a família dela. Isso realmente criou em introject interno que se culpava se sentia algo que não deveria. Este era um problema, porque Christine era um tanto alto no neuroticismo de traços, o que significa que ela tinha um sistema emocional sensível e sensível que era difícil adiar e orientá-la para impulsos urgentes que abordassem os sentimentos negativos. Não havia realmente nem um espaço relacional interpessoal ou intrapsíquico onde esses sentimentos pudessem ser mantidos. Em vez disso, ela geralmente tentava escondê-los dos outros e gastou muita energia intrapsíquica tentando se punir com seus sentimentos. A conseqüência foi uma luta intrapsíquica que resultou em grande sofrimento interno. Desejando desesperadamente ser alguém que foi aceito e visto como desejável e admirável, internalizou o ideal fino em algum momento no final da adolescência e ficou convencido de que, se fosse magro e bonito, encontraria felicidade. Prometeu-se que ficaria magra na faculdade, mas o contrário estava acontecendo. E odiava isso. Ela tentou se forçar a dieta, mas inevitavelmente comia e depois comia demais quando estava estressada. Era uma maneira de escapar, pelo menos temporariamente, de todas as demandas e sentimentos negativos. Mas, é claro, assim que a compulsão acabou, seu sistema crítico consciente de si mesmo voltou a vigorar. Então ela teve a idéia de purgar. Novamente, isso proporcionou alívio de curto prazo. Agora ela poderia ficar intrigada e então ser aliviada das calorias e daquela vergonha. Mas a purga adicionou uma outra camada de vergonha. E forçou-a a esconder mais do que nunca. Isso, é claro, fez com que ela se sentisse mais como um impostor e tivesse uma divisão ainda maior entre seus sentimentos privados, seu introjetor crítico e a imagem pública que ela estava tentando apresentar. Toda essa desarmonia interna agora resultou em seu sistema começando a desligar mais completamente e um grande episódio depressivo estava surgindo.

O objetivo deste blog é ajudar a entender as peças que entram na bulimia nervosa e entender como essas peças interagem através do desenvolvimento de forma a gerar esse padrão preocupante. Claro, muitos se perguntarão sobre o tratamento. Esse é outro tópico. Mas, de acordo com esta análise, os tratamentos efetivos provavelmente se concentrarão em quebrar o ciclo de hábito usando princípios básicos de aprendizagem para alterar os padrões de reforço que conduzem binging e purga, com foco em crenças idealizadas sobre thinness, com foco no aumento da auto compaixão, com foco em inseguranças de ligação e um estilo interpessoal auto-equilibrado mais equilibrado, e aumentando a mentalidade psicológica e promovendo mais capacidade para operar no ponto emocional.

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* Como é sempre o caso, a menos que seja explicitamente estabelecido o contrário, os clientes que eu apresento são modelos realistas, mas na verdade não representam nenhum indivíduo específico.