Existem dois tipos muito diferentes de erros que qualquer DSM pode fazer – escolhas conceituais ruins ou escrita ruim. Os grandes erros conceituais no DSM 5 foram discutidos extensivamente em outros lugares e não serão abordados novamente aqui. Estas são coisas como os novos diagnósticos (p. Ex., Neurocognitivo leve, Dispersão disfuncional do humor, Alimentação compulsiva, Abordagens comportamentais) e os limiares reduzidos para os existentes (por exemplo, remover a Exclusão do Delecimento para o Transtorno Depressivo Maior).
Nosso foco agora será no fato de que o DSM 5 está cheio de erros flagrantes na redação e na codificação. O diabo muitas vezes esconde esses detalhes muito pequenos. Aprendi através da experiência dolorosa a não subestimar o potencial prejuízo causado por mudanças de palavras aparentemente pequenas.
Exemplo – meu maior arrependimento pelo DSM IV foi a substituição inadvertida de um 'ou' por 'e' no critério estabelecido para a Paraphilia. Este estímulo estúpido contribuiu para a detenção preventiva inconstitucional de milhares de delinquentes sexuais. Não tenho piedade para os criminosos, mas tenho grande preocupação quando seus direitos constitucionais são violados apenas porque cometi um erro de redação tonto.
A cobertura sistemática – para cobrir a leitura de qualquer DSM 5 para identificar todos os seus erros técnicos seria punição cruel ou uma cura segura para a insônia, ou ambos. Devo admitir que não tinha coração nem fortaleza nem tempo para fazer toda a maratona. Mas mesmo minha leitura casual e seletiva do DSM 5 pegou erros atrozes em quase todas as páginas que eu li – incluindo algumas que, sem dúvida, causarão grande confusão.
A escrita do DSM 5 é notavelmente amadora – ainda mais imprecisa do que eu esperava e minhas previsões para isso eram pessimistas. Aqui está um amostrador:
1) A redação dos critérios estabelecidos para o transtorno do espectro autista é impossivelmente confusa, permitindo múltiplas interpretações que levem a um diagnóstico intrinsecamente impreciso. Primeiro problema, o Critério A não especifica quantos dos seus 3 itens são necessários – cada avaliador tem que decidir por si mesmo se 1 ou 2 ou 3 itens devem estar presentes (p50). Essa imprecisão é incompatível com um diagnóstico confiável. Segundo problema, há uma nota de rodapé que permite a substituição do DSM IV pelo diagnóstico de DSM 5 – novamente, a critério do clínico (p51). O diagnóstico de autismo foi suficientemente confuso no âmbito do DSM IV; agora será simplesmente impossível fazer com precisão no DSM 5.
2) O DSM 5 afasta drasticamente a definição de TDAH, exigindo apenas a presença de "vários sintomas antes dos 12 anos" – em vez de, como no DSM IV, exigindo que toda a síndrome esteja presente antes dos 7 anos (p60). Como tantas crianças mostram impulsividade, desatenção ou hiperatividade como uma parte esperável do crescimento, o DSM 5 aumentará o que já é um diagnóstico excessivo e descuidado do TDAH.
3) Desordem perturbadora da Disregulação do Humor oferece quatro faixas etárias diferentes e incrivelmente inconsistentes dentro de apenas 3 páginas da sua definição – até 12 anos (página 155), entre as idades 6 e 18 (página 156), antes dos 10 anos (página 156) 'e entre 7 e 18 anos (página 157). Isso deve definir um registro para escrita DSM loucamente inconsistente – certamente nunca antes visto e, esperançosamente, nunca mais ser coberto no futuro.
4) Transtorno depressivo maior tem uma nota de rodapé adicionada para suavizar o golpe de remoção da exclusão de luto (p161). Infelizmente, a nota de rodapé é tão vagamente escrita que não fornece orientação ao clínico quanto ao diagnóstico de transtorno depressivo maior em alguém com sintomas depressivos leves que ocorreram em reação ao descolamento ou a outras perdas. O resultado será uma falta de confiabilidade no diagnóstico MDD.
5) O DSM 5 não fornece nenhuma categoria para transtorno de humor não especificado. Isso torna impossível diagnosticar e codificar as apresentações freqüentemente encontradas que ainda não são claramente unipolares ou claramente bipolares.
6) A escrita nas seções bipolares (p123) e depressivas (p155) é imprecisa e às vezes impenetrável. Ambas as seções exigem claramente re-edição completa para maior clareza e consistência. Apenas um exemplo – não está claro como aplicar o especificador crucial 'recursos melancólicos' aos vários distúrbios na seção.
7) O DSM 5 introduziu o conceito de categorias "Outras não especificadas" e as polvilhou liberalmente na maioria das seções do manual. Isso incentiva os clínicos e os avaliadores forenses a exercer o perigoso tipo de criatividade diagnóstica idiossincrática que leva ao tratamento excessivo com medicação e ao mal em tribunal. As sugestões que foram explicitamente rejeitadas para o DSM 5 porque eram inseguras e / ou faltavam fundamentos científicos recebem essa oportunidade para a reentrada da porta traseira.
8) O DSM 5 cria uma categoria nova e confusamente heterogênea – Transtorno depressivo persistente – que inclui as depressões crônicas mais suaves ("Distimia") e a mais grave das Depressões Principais Crônicas dentro do mesmo código de diagnóstico agora sem sentido (p168).
9) Transtorno explosivo intermitente (p466) carece das exclusões necessárias para descartar as muitas outras causas mais comuns de comportamento violento.
10) O critério do PTSD A (p 271) permite o diagnóstico em indivíduos que simplesmente aprendem sobre um evento traumático ao invés de ter que experimentá-lo ou testemunhá-lo diretamente (como no DSM IV). Isso pode fazer sentido em algumas situações clínicas, mas abrirá um buraco forense ao determinar quem tem direito a danos compensatórios em processos civis.
11) A remoção do requisito de QI para deficiência intelectual reduz a confiabilidade e a precisão do diagnóstico e terá implicações forenses (p. 33).
12) O critério estabelecido para Transtorno Sintomático de Sintomas (p 311) é tão vagamente escrito que muitos indivíduos com doença médica serão erroneamente identificados como doentes mentais. Deveria, no mínimo, incluir requisitos mais claros de que a angústia e a disfunção ultrapassariam o esperado e que as causas médicas e psiquiátricas do sofrimento haviam sido completamente descartadas.
13) Fatores psicológicos que afetam um transtorno médico certamente não são transtornos mentais e devem ter sido colocados entre os códigos V para deixar isso claro.
14) A redação do Transtorno Neurocognitivo Leve (p 605) é tão incrivelmente vaga que inclui eu, minha esposa e a maioria de nossos amigos. Isso causará uma preocupação desnecessária e uma pressa para testes inúteis e caros.
15) O texto da seção Paraphilia é uma mistura inconveniente ambígua e certamente será mal utilizado em audiências sexualmente violentas de predadores, onde cada palavra recebe rotação legal (p.685).
16) O Critério A do Transtorno Psicótico Breve lista os mesmos 4 critérios de sintomas que no DSM-IV, mas requer que pelo menos um seja 1, 2 ou 3 (pág. 94). Uma vez que apenas 1 critério é necessário, o 4º item tornou-se completamente supérfluo.
17) O especificador de característica misto para transtornos depressivos começa: "Pelo menos 3 dos seguintes sintomas maníacos / hipomaníacos estão presentes quase todos os dias durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior". ((pág. 184). Isto é tautológico e inconsistente. Qual é o caso – quase todos os dias ou "a maioria dos dias".
18) Mesmo antes de sua impressão ter secado, o DSM 5 foi forçado a confessar embaraçoso que cometeu erros em várias decisões de codificação que já requerem correção.
Por que uma série tão alarmante de erros amadores? O DSM 5 teve três ataques fatais: 1) faltava um editor de texto experiente; 2) os grupos de trabalho foram livres para escrever conjuntos de critérios em sua própria maneira descuidada; e 3) O DSM 5 foi apressado para pressionar prematuramente porque seus prazos foram perdidos e os lucros da publicação acenaram. Não houve tempo para uma edição central adequada e leitura de prova.
Foi-nos dito antes de sua publicação que o DSM 5 seria um "documento vivo" sujeito a correção. Acontece que esta correção precisa começar agora mesmo – O DSM 5 em sua forma atual é inaceptablemente impreciso e grita para uma reedição imediata e completa. Qualquer coisa menos conduzirá a confusão na prática clínica, na pesquisa, no trabalho forense e em uma má alocação de serviços escolares e benefícios por incapacidade.
Eu li apenas partes do DSM 5 e não planejo ler o resto. Se você encontrar erros adicionais em sua própria leitura, envie-os para dentro.
