A calamidade humana que chamamos de autismo foi minimizada pela mídia. O retrato usual do comportamento autista em filmes e livros é útil para aumentar a conscientização pública, mas tais retratos são quase sempre de casos relativamente leves. Aqui estão alguns elementos de um caso real diagnosticado como autismo grave em um menino nigeriano de 13 anos de idade:
Vamos chamá-lo de John. Ele foi abandonado em um lixo de resíduos alguns dias após o nascimento e foi levado para uma casa para filhos destituídos quando seus pais não puderam ser encontrados. Quando criança, ele raramente tocava com outras crianças. Ele não conseguiu desenvolver discurso – sem comunicação verbal. Ele gritou quando estava angustiado ou precisava de atenção. Ele evitou o contato visual, muitas vezes olhando para o espaço. Ele nunca se virou quando seu nome era chamado. Ele estava perturbando outras crianças e muitas vezes arrancava seus alimentos depois de terminar sua própria refeição.
John tem agora 13 anos. Ele nunca pronunciou uma palavra. Às vezes grita e grita sem motivo aparente. Ele quase nunca responde às instruções. Ele parece distante quando as tentativas são feitas para interagir com ele. Mas ele responde à palavra "pegue" se você olhar para ele enquanto você segura um biscoito ou algum outro lanche. Ele então arrancará o biscoito e comê-lo-á imediatamente. Ele às vezes corre ao redor da sala em círculos, aparentemente com alegria, e ele deixará de correr somente quando for forçado fisicamente.
Este menino não tem história de nenhuma doença médica importante que possa ter influenciado seu desenvolvimento neurológico. Ele tem uma condição de pele hipomelanótica (albinismo oculocutâneo), mas sem visão ou deficiência auditiva e sem anormalidades motoras. Os seus déficits de desenvolvimento aparentemente são restritos a comunicação, cognição e interações sociais.
Tal é um caso de autismo grave. Não importa todos os detalhes que continuam a emergir de clínicas e laboratórios, o autismo é um enigma – talvez o principal enigma psiquiátrico que atualmente preocupa o público americano.
As descrições anedóticas de casos com provavelmente alguma forma de autismo existem já no século 18, mas o termo "autismo" não entrou em uso geral até o meio do século 20, quando foi introduzido para descrever comportamento aberrante infantil: falta de afetivo contato, desejo de mesmice, fascínio com objetos e mutismo ou linguagem não comunicativa antes dos 30 meses de idade.
Hoje, a terminologia do autismo inclui "transtorno de desenvolvimento penetrante" (PDD), ou "transtorno do espectro autista" (ASD), que por sua vez inclui cinco categorias de diagnóstico: autismo, síndrome de Rett, síndrome de Asperger, transtorno desintegrativo da infância e "transtorno invasivo do desenvolvimento não de outra forma especificado "(PDD-NOS). O PDD também é chamado de autismo "amplo", enquanto o autismo mais grave per se é chamado de autismo "estreito", o rótulo para o caso de John.
A síndrome Rett é um caso especial que ilustra a confusão no diagnóstico. É um distúrbio neurológico do cromossomo X visto apenas em meninas. Parece de repente em cerca de 6 meses de idade, leva a diminuição do crescimento do cérebro e do corpo com comportamento autista, demência grave, convulsões e morte precoce. A concordância idêntica-gêmea é 100 por cento. A síndrome de Rett é considerada parte do grupo do "transtorno do desenvolvimento generalizado", mas é provável que, mais cedo ou mais tarde, ele seja removido desse grupo de diagnóstico quando se sabe mais sobre sua etiologia.
Aqui, vamos usar ASD ou autismo para significar autismo largo e usar a frase "autismo grave" para se referir à forma estreita.
Atualmente, o ASD é definido por deficiências significativas na interação e comunicação social e na presença de comportamentos e interesses aparentemente incomuns. Muitas pessoas com ASD também têm formas incomuns de aprender, de dar atenção ou de reagir a várias sensações. Suas habilidades de pensamento e aprendizagem podem variar de atraso mental para inteligência extrema. ASD geralmente começa antes da idade de três e continua a ser uma condição essencialmente permanente. A condição ocorre em todos os grupos raciais, étnicos e socioeconômicos, e é quatro vezes maior a probabilidade de ocorrer nos meninos do que nas meninas.
Até a década de 1980, o autismo era um transtorno raro com uma prevalência de cerca de 0,08 por cento (8 por 10.000 pessoas). Em 1996, a prevalência de autismo em Atlanta metropolitana foi relatada pelo CDC como 0,34 por cento. Conforme relatado pelo CDC, a taxa de prevalência de autismo nos Estados Unidos em 2002, em uma pesquisa de mais de 400 mil crianças em 14 áreas, foi de 0,66 por cento. A prevalência hoje é mais de 10 vezes maior do que a figura dos anos 80, e não há muito acordo sobre o motivo disso. Uma epidemia? Diagnóstico mais preciso? Maior atenção da mídia à desordem? Até o momento, os motivos não são claros.
O que é claro é que, como muitos diagnósticos psiquiátricos, ASD e autismo grave não são entidades de doenças. Em vez disso, eles são rótulos feitos pelo homem usados para denotar ou categorizar uma constelação particular de sintomas. Nem todos esses sintomas ocorrem juntos; muitos deles podem envolver várias causas; e alguns ou todos os sintomas podem ser causados por efeitos qualitativamente diferentes no cérebro. Como resultado, a rotulagem das formas de autismo é algo de um alvo em movimento, sujeito a mudanças quase todas as décadas na ausência de uma compreensão coesa de sua etiologia complexa.
De fato, dada a complexidade do comportamento autista, é razoável assumir que mais do que uma única causa pode estar envolvida em diferentes indivíduos: fatores genéticos, impactos pré-natais, toxinas pós-natais ou alguma combinação dessas causas. A questão que nos é apresentada é até que ponto as entidades clínicas chamadas transtorno do espectro autista (autismo largo) e sua forma grave (autismo estreito) envolvem impacto pré-natal no embrião ou no feto em desenvolvimento?
Atualmente, o pêndulo da moda passou da psicodinâmica introspectiva para a mística do DNA. Gene-mongering na mídia é tão desenfreado sobre o autismo como sobre qualquer outro aspecto do comportamento humano, comum ou aberrante. Em 2007, em uma peça sobre o autismo, a ABC News citou um neurologista pediátrico:
"Gêmeos idênticos na maioria das vezes ambos terão autismo. A taxa de um gêmeo fraterno com autismo é de zero a 10 por cento, enquanto que para gêmeos idênticos é de 80 a 90 por cento. Então, isso significa que os genes têm muito a ver com isso ".
Não é bem. O autismo em gêmeos idênticos pode ser causado por um impacto ambiental fetal compartilhado, em vez de pela transmissão genética direta. A taxa de concordância frequentemente citada de 90 por cento entre gêmeos idênticos é precisa para o autismo largo, mas não para o autismo severo (estreito), para o qual a concordância idêntica-gêmea é apenas cerca de 60 por cento. Também em contraste com o relatório da ABC News, a concordância entre os gêmeos fraternos pode atingir 23% para o autismo largo.
Estudos de gêmeos monozigóticos (MZ, idênticos) podem ser importantes se quisermos uma sugestão sobre o possível papel da hereditariedade em uma condição ou comportamento. Mas os detalhes são importantes. Os gêmeos monojigáticos podem ou não compartilhar um coriso, uma das duas membranas (o outro é o amnio) que cercam um embrião durante a gestação precoce, e as conseqüências do desenvolvimento em cada caso geralmente não são previsíveis. O ambiente pré-natal local para gêmeos monozigóticos pode ser o mesmo ou diferente. A concordância do autismo em gêmeos monozigóticos varia com o estudo e varia de 36 por cento a 90 por cento. Qualquer concordância significativa pode implicar que fatores genéticos atuem sozinhos ou fatores genéticos que afetem susceptibilidade a um impacto ambiental fetal compartilhado. Também é possível que, dado um impacto ambiental fetal, os fatores genéticos determinem a conseqüência neurológica – em um caso de autismo, em outro caso TDAH, e assim por diante.
Pelo menos 60 distúrbios genéticos, metabólicos e neurológicos diferentes foram associados ao autismo, incluindo síndrome X frágil, síndrome de Down, embriopatia de valproato fetal e sarampo congênito alemão (rubéola). Atualmente, nenhum gene ou grupo de genes foi identificado como uma causa genética da maioria dos casos de autismo. Nem o autismo familiar é uma evidência suficiente de um componente genético, uma vez que se o autismo familiar diagnosticado é uma conseqüência do impacto ambiental, espera-se uma incidência familiar. Além disso, mesmo o autismo familiar aparente é complicado pela possibilidade de múltiplas etiologias. Dada a frequência do autismo na população em geral, é possível que os irmãos tenham a síndrome por diferentes motivos.
Bottom line: no momento atual nos Estados Unidos, o consenso é que o autismo é uma conseqüência de um desvio de desenvolvimento que ocorre antes do nascimento. Em cerca de 1 por cento dos casos, há evidências de que o desvio já está programado por genes herdados, mas não há evidências de determinismo genético completo da desordem em 99 por cento dos casos.
Uma idéia é que os impactos pré-natais na atividade do neurotransmissor dopamina, incluindo os efeitos do estresse psicossocial materno, febre materna, genética materna e estado hormonal, uso de certos medicamentos e hipoxia fetal, podem estar envolvidos na etiologia epigenética do autismo.
Reanálise de alguns dados mais antigos revelou que existe uma relação significativa entre os níveis sanguíneos de mercúrio e o diagnóstico de autismo. A análise da amostra de cabelo do mercúrio sugere que as pessoas com autismo podem ser menos eficientes e mais variáveis na eliminação do mercúrio do sangue.
A ligação vacina-mercúrio, recentemente sob forte suspeita como causa do autismo pós-natal, já não é considerada significativa. A razão dada é que a cessação do uso de vacinas pós-natais contendo mercúrio (no composto timerosal) como conservante não produziu diminuição na prevalência de autismo. Mas pode haver outros motivos para a ausência de uma diminuição da prevalência além da ausência de ligação. A questão da vacina não está fechada, mas pode não ser possível finalmente resolvê-la porque diferentes causas de autismo podem estar em ação em diferentes casos.
Os PCB (bifenilos policlorados) são conhecidos por serem potentes imunotoxinas, produzindo em muitas espécies animais atrofia na glândula timo, uma glândula principal do sistema imunológico. O autismo é caracterizado por desvios dos parâmetros do sistema imunológico e, portanto, é possível que o autismo seja uma conseqüência de um processo auto-imune no cérebro em desenvolvimento resultante da exposição pré-natal a PCBs.
Existe uma associação positiva entre as mães que vivem perto do uso de pesticidas organoclorados e a incidência de autismo na prole. A incidência diminui com o aumento da distância dos campos agrícolas que utilizam esses pesticidas.
A deficiência de iodo materno também pode estar associada à vulnerabilidade fetal aos pesticidas. De acordo com essa ideia, as mulheres grávidas que possuem nutrição de iodo marginal ou deficiente devido à exposição a pesticidas podem induzir deficiência de iodo no feto e consequentes efeitos negativos no desenvolvimento do cérebro fetal. O estado nutricional de iodo dos americanos tem diminuído ao longo das últimas três décadas e atualmente é deficiente em 30 a 40 por cento das mulheres grávidas. As mães de crianças autistas tendem a ser mulheres não-hispânicas brancas e não-hispânicas, e esses dois grupos têm o estado nutricional de iodo mais pobre nos Estados Unidos.
A síndrome do autismo pode aparentemente ser causada por uma infecção cerebral. Por exemplo, a doença do cérebro viral, a encefalopatia do herpes pode produzir todos os principais sintomas do autismo, embora às vezes os sintomas sejam reversíveis quando a infecção é eliminada.
Além das infecções agudas, as infecções crônicas, como a doença de Lyme transmitida por carrapatos (causada pelo micróbio Borrelia burgdorferi e transmitida pelo carrapato dos cervos), podem ter efeitos diretos ou promover outras infecções no feto em desenvolvimento, causando vulnerabilidade imunológica fetal . A resposta imune crônica à infecção é um conjunto de mudanças bioquímicas que podem afetar o desenvolvimento do cérebro fetal. Muitas mulheres grávidas com doença de Lyme têm descendência com ASD. E os sintomas de doenças causadas por tossas, como a doença de Lyme, são frequentemente semelhantes aos sintomas da TEA. Aproximadamente 20 a 30 por cento dos pacientes com transtorno de ASD aparentemente são ou foram infectados com o micróbio da doença de Lyme, e os sintomas de muitas crianças com ASD muitas vezes melhoram com o tratamento antibiótico. Se não, todos os casos de transtorno do espectro autista envolvem infecção fetal crônica, certamente há provas suficientes para garantir uma estreita inspeção de possibilidades.
Infelizmente, a tabulação das possíveis causas do autismo apenas aumenta o enigma. Mas se lembrarmos que qualquer impacto que afete o desenvolvimento ou a fisiologia do cérebro fetal tenha pelo menos o potencial de causar sintomas autistas se manifestarem após o nascimento, talvez o quebra-cabeça seja menos dramático.
O que é claro sobre o autismo é que não há respostas simples e soluções rápidas. O que também é claro é que se queremos entender a etiologia do autismo, ignorar os impactos ambientais no desenvolvimento fetal pode ser um erro grave.
No ensaio seguinte (e final) nesta série, examinaremos como o ambiente fetal traduz a cultura em variáveis biológicas que moldam o desenvolvimento do cérebro e do comportamento.
Nota lateral: os toxicólogos gostam de usar o termo "toxina" para descrever produtos químicos tóxicos produzidos por sistemas vivos. Mas o termo também é usado em geral para descrever qualquer tipo de veneno – e é assim que é usado aqui.
[Partes do texto acima são adaptadas de More Than Genes: o que a ciência pode nos dizer sobre produtos químicos tóxicos, desenvolvimento e o risco para nossos filhos . Autor: Dan Agin. Oxford University Press, 2009.]
