David Healy, ex-secretário da Associação Britânica de Psicofarmacologia, é autor de mais de 120 artigos e 14 livros, incluindo The Antidepressant Era, The Creation of Psychopharmacology e Mania, um fascinante novo livro sobre a história do transtorno bipolar. Suas críticas às práticas da empresa de drogas o colocaram em desacordo com colegas de psiquiatria e farmacologia. Ao mesmo tempo, sua experiência incontestável como um dos principais pesquisadores, pesquisadores e clínicos dá-lhe uma perspectiva única sobre padrões e problemas na psiquiatria anglo-americana. Ele recentemente concordou em responder a uma série de perguntas sobre a crescente prevalência e definição ampliada de transtorno bipolar.
Parte do que você descreve no seu novo livro Mania: Uma Breve História do Transtorno Bipolar é uma quantidade razoável de "biomitologia" sobre a doença. Quais aspectos em particular você tem em mente?
Biomythology links para biobabble , um termo que eu criei em 1999 para corresponder ao psicobiólogo de expressão amplamente utilizado. Biobabble refere-se a coisas como a suposta redução dos níveis de serotonina e o desequilíbrio químico que se diz estar no coração de distúrbios do humor, TDAH e distúrbios de ansiedade. Isso é tão mítico como as supostas alterações da libido que a teoria freudiana diz que estão no coração de distúrbios psicodinâmicos.
Enquanto a libido e a serotonina são coisas reais, a forma como esses termos foram utilizados pelos psicanalistas e pelos psicofarmacologistas agora – especialmente na forma como eles se infiltraram na cultura popular – não tem relação com nenhum nível subjacente de serotonina ou desequilíbrio químico mensurável ou desordem da libido. O que é surpreendente é a rapidez com que estes termos foram ocupados pela cultura popular, e com a amplitude, com tantas pessoas que agora rotineiramente estão referindo seus níveis de serotonina fora de lugar quando estão sentindo errado ou mal.
No caso do transtorno bipolar, os biomintes se centram nas idéias de estabilização do humor. Mas não há evidências de que as drogas estabilizem os estados de espírito. Na verdade, nem sequer é claro que faz sentido falar sobre um centro de humor no cérebro. Uma outra mitologia destinada a manter as pessoas nas drogas é que estas são supostamente neuroprotetoras – mas não há evidências de que este seja o caso e na verdade essas drogas podem levar a danos cerebrais.
Como a nossa compreensão da "mania" difere hoje das concepções anteriores do fenômeno?
O transtorno bipolar em si é uma entidade um tanto mítica. Conforme usado agora, o termo tem pouca relação com a doença maníaco-depressiva clássica, que exigiu que as pessoas fossem hospitalizadas com um episódio de doença, seja depressão ou mania. Os problemas que atualmente estão agrupados sob o título "transtorno bipolar" são semelhantes a problemas que, nos anos 1960 e 1970, teriam sido chamados de "ansiedade" e tratados com tranqüilizantes ou, na década de 1990, teriam sido rotulados de "depressão" e tratado com antidepressivos.
Como nos mudamos tão rapidamente na década de 1990 de um modelo de tratamento psicoterapêutico para crianças em grande parte relacionado a drogas?
Eu acho que um fator chave nesta mudança foi a disponibilidade de critérios operacionais. Estes foram introduzidos em 1980 no DSM-III , a 3ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais . A idéia era preencher o fosso entre os psicoterapeutas, por um lado, e os neurocientistas, por outro. Esperava-se que, se ambos os campos pudessem garantir que os pacientes atendessem 5 dos 9 critérios para a depressão, por exemplo, pelo menos os grupos de pacientes seriam homogêneos, mesmo que as opiniões sobre o que havia provocado os problemas não fossem.
Ainda era assumido, no entanto, que havia um lugar para o julgamento clínico, de modo que um paciente que conhecesse 5 dos 9 critérios para a depressão, mas que tivesse "gripe ou gravidez, seria diagnosticado como grávida em vez de deprimido. Mas em face do marketing da empresa, e com o advento da Internet, o julgamento clínico foi corroído. Os pacientes que estão indo na Internet ou enfrentam materiais da empresa farmacêutica agora acham muito facilmente que eles atendem aos critérios para uma desordem e muitas vezes não há nada ou ninguém para dizer que isso não é equivalente a ter a desordem.
No extremo, eu tive pacientes com carreiras altamente sociais que vêm até mim e dizem que pensam ter Síndrome de Asperger porque estiveram na Internet e acham que eles atendem os critérios para isso quando, na verdade, quase por definição, uma pessoa não pode ter síndrome de Asperger. Na ausência de julgamento clínico, há um padrão para uma opção biológica e uma solução de drogas. Os critérios criam um problema para o qual uma droga é muitas vezes a resposta, da mesma forma que as medidas dos níveis de lipídios criam um problema que uma estatina é a resposta.
Os critérios operacionais estão interagindo aqui com uma certa perda de autoridade médica. Não é possível que um médico hoje diga a um paciente: "Com base na minha experiência de 15 a 20 anos, você não tem PTSD", ou seja o que for. Ela não pode dizer: "Não precisamos continuar essa conversa; volte quando teve um treinamento médico e 15 anos de experiência clínica ".
O médico tem que se envolver com o paciente no nível do material que está lá fora na cultura popular, e quando ela tenta fazer isso, ela descobrirá que ela está contra uma implantação extraordinariamente habilidosa desses materiais por departamentos de marketing de empresas farmacêuticas que são mestres ao povoar a cultura mais ampla para se adequar aos seus interesses.
Em meados da década de 1990, você nota, cerca de metade de todos os transtornos de humor foram redefinidos como transtorno bipolar em vez de depressão. O que você acha de explicar essa mudança dramática em perspectiva?
O evento-chave em meados da década de 1990 que levou à mudança de perspectiva foi o marketing de Depakote pela Abbott como estabilizador de humor. Antes disso, o conceito de estabilização do humor não existia. E, enquanto em uma série de TV popular, podemos aceitar que Buffy the Vampire Slayer ganha uma nova irmã na Season Five que teve todo o tempo, mas não sabíamos, não esperamos que isso aconteça na academia.
A introdução da estabilização do humor por parte de Abbott e outras empresas que pularam no mercado para comercializar anticonvulsivantes e antipsicóticos foi de fato bastante comparável à que Buffy obteve uma nova irmã. A estabilização do humor não existia antes de meados da década de 1990. Não pode ser encontrado em nenhum dos livros de referência e revistas anteriores. Desde então, no entanto, agora temos setores para estabilizadores de humor em todos os livros sobre drogas psicotrópicas e mais de uma centena de artigos por ano com estabilização do humor em seus títulos.
Da mesma forma, a Abbott e outras empresas, como Lily Marketing Zyprexa para transtorno bipolar, reestruíram a doença maníaco-depressiva. Enquanto o termo transtorno bipolar estava lá desde 1980, a depressão maníaca era o termo que ainda era mais comumente usado até meados da década de 1990 quando desapareceu e é substituído pelo transtorno bipolar . Hoje em dia, mais de 500 artigos por ano apresentam transtorno bipolar em seus títulos.
Você só tem que olhar para o marketing da Lilly de Donna com os documentos da Zyprexa na Internet para ver o que está acontecendo aqui: "Donna é uma mãe solteira, em meados dos anos 30, aparecendo em seu escritório com roupas monótonas e parecendo um tanto doente em facilidade. Sua queixa principal é "eu me sinto tão ansioso e irritável ultimamente". Hoje, ela diz que tem dormido mais do que o habitual e tem problemas para se concentrar no trabalho e em casa. No entanto, várias nomeações anteriores, ela era conversadora, exaltada e relatou pouca necessidade de dormir. Você a tratou com vários medicamentos, incluindo antidepressivos com pouco sucesso. . . Você será capaz de garantir a Donna que a Zyprexa é segura e que ajudará a aliviar os sintomas com os quais ela está lutando ".
Donna poderia ter apresentado anúncios de tranqüilizantes da década de 1960 para a década de 80, ou para antidepressivos na década de 1990, e provavelmente teria sido mais provável que respondesse a qualquer um desses grupos de tratamento do que a um antipsicótico e menos propensos a ser prejudicado por eles do que por um antipsicótico. O que os comerciantes da empresa são tão bons em fazer é enquadrar os sintomas comuns que as pessoas têm – nós quase todos temos – de uma maneira mais provável que leve a uma receita para o remédio do dia. Ele voa em face de um século de pensamento psiquiátrico para ver condições que pacientes como Donna têm como transtorno bipolar. Mas enquanto um século de pensamento psiquiátrico costumava contar para algo, não faz mais.
Entre 1996-2001, você explica, houve um aumento de cinco vezes no uso de antipsicóticos (Zyprexa, Risperdal, Abilify, Seroquel e outros) em pré-escolares e pré-adolescentes. Qual papel desempenhou o DSM-IV nisso, com a introdução da categoria Bipolar II ainda controversa?
O conceito de transtorno bipolar juvenil voa ainda mais diante da sabedoria tradicional na psiquiatria do que a chamada Donna bipolar. A partir de 2008, mais de um milhão de crianças nos Estados Unidos – em muitos casos pré-escolares – estão em "estabilizadores do humor" para o transtorno bipolar, embora a condição permaneça não reconhecida no resto do mundo.
Não tenho certeza sobre o quanto o DSM-IV tenha desempenhado um papel nesta mudança. Eu acho que as empresas teriam encontrado uma maneira de engenharia do switch mesmo sem a introdução do transtorno Bipolar II no DSM-IV.
Então, o quanto dessa mudança é atribuível aos antidepressivos SSRI que se retiram da patente, enquanto os antipsicóticos ainda eram grandes ganhadores de receita?
Eu acho que isso foi de fato central para o que aconteceu. Os antidepressivos deveriam sair da patente, enquanto que os anticonvulsivantes eram medicamentos mais antigos que poderiam ser repagados para esse fim, e os antipsicóticos – que também poderiam ser (e foram) comercializados como estabilizadores do humor – eram no início da vida de patente.
Um ponto relacionado que vale a pena ressaltar é que a mudança aconteceu porque as empresas não conseguiram fazer antidepressivos novos e mais eficazes. Se tivessem sido capazes de fazê-lo, acho que provavelmente estariam presos com o modelo de depressão em vez de fazerem a mudança para o transtorno bipolar.
Em termos do que está acontecendo nos EUA, penso que devemos analisar quão habilidosamente as empresas farmacêuticas têm explorado os médicos. Os médicos queriam ajudar. Embora os medicamentos estejam disponíveis somente com receita médica, os médicos tendem a ver dar um remédio como o caminho a seguir, onde anteriormente eles tinham sido muito mais céticos sobre os benefícios dos tratamentos medicamentosos.
As empresas farmacêuticas criaram uma situação em que os acadêmicos se tornaram os principais porta-vozes das drogas. Nós vemos o representante de vendas na esquina e pensamos que podemos resistir facilmente a seus encantos – mas ainda os deixamos pegar a aba de bebidas. Mas são os acadêmicos que vendem as drogas. Os médicos que pensam que não são influenciados pelo marketing da empresa ouvem as vozes dos psiquiatras acadêmicos quando estes, no caso dos antidepressivos ou antipsicóticos administrados às crianças, falaram sobre os dados de ensaios controlados e, por isso, têm falado ou faltam bocais para os departamentos de marketing da empresa.
Na sua opinião, a decisão da FDA de 2004 de adicionar avisos de caixa preta para SSRIs em relação ao uso pediátrico leva a maiores prescrições fora do rótulo e até mesmo a mudança para antipsicóticos, na presunção de que estes são mais seguros de usar em crianças?
Eu acho que isso teve muito pouco efeito sobre a mudança de depressão para o transtorno bipolar, mas o que foi bastante impressionante foi a rapidez com que as empresas foram capazes de usar as opiniões dos poucos bipolar-ologistas que argumentaram que quando as crianças se tornam suicidas em antidepressivos não é culpa da droga. O problema, segundo eles, decorre de um diagnóstico equivocado e se pudéssemos apenas obter o diagnóstico correto e colocar a criança em estabilizadores de humor, então não haveria um problema.
Não há evidências para este ponto de vista, mas foi interessante ver como o apoio da empresa poderia colocar o vento nas velas dessa perspectiva.
Também foi interessante ver o quão perto de pessoas delirantes poderiam ter uma idéia como essa. Diante de detalhes como voluntários até saudáveis se tornando suicidas em um antidepressivo, os bipolaresolologistas comprometidos estavam bastante preparados para dizer que isso mostra que essas pessoas normais são latentemente bipolares.
Neste caso, acho que a maioria das pessoas verá que a "bipolaridade latente", como conceito, está funcionando um pouco como a forma como o homossexualismo latente funcionou uma vez para os freudianos. A maioria das pessoas também verá que o primeiro conceito é impossível. O que as empresas fizeram é entregar um megafone aos proponentes dessa visão sobre o transtorno bipolar, que foi até muito recentemente uma minoria distintamente distinta.
E os antipsicóticos são de fato mais seguros do que os antidepressivos?
Não, eles não são. Os antipsicóticos são tão perigosos quanto os antidepressivos. Antes da introdução dos antipsicóticos, as taxas de suicídio na esquizofrenia eram extremamente baixas – eram difíceis de diferenciar do resto da população. Desde a introdução dos antipsicóticos, as taxas de suicídio aumentaram 10 ou 20 vezes.
Muito antes de os antidepressivos estarem ligados à acatisia, os antipsicóticos eram universalmente reconhecidos como causando esse problema. Também foi universalmente aceito que a acatisia que eles induziram arriscava precipitar o paciente a suicídio ou violência.
Eles também causam uma dependência física. Zyprexa está entre as drogas mais propensas a fazer com que as pessoas se tornem fisicamente dependentes disso. No que me diz respeito, a licença da Zyprexa para um suposto tratamento de manutenção no transtorno bipolar decorre de dados que, de fato, são excelentes evidências para a dependência física que causa e os problemas que podem surgir quando o tratamento é interrompido.
Além disso, é claro, essas drogas são conhecidas por causar uma série de síndromes neurológicas, diabetes, problemas cardiovasculares e outros problemas. É difícil entender como clínicos cegos podem chegar a problemas como estes, especialmente em jovens que crescem obesos e tornam-se diabéticos logo em seus olhos.
Mas temos um campo que, quando confrontado com o óbvio, optou por ouvir as vozes de Eli Lilly dizendo: "Ah, não há problema com Zyprexa. A psicose é o que causa diabetes – Henry Maudsley reconheceu que há 130 anos. "Bem, Henry Maudsley odiava os pacientes e viu um pouco deles em um momento em que o diabetes era raro. Examinamos recentemente as admissões para o North Wales Hospital de 1875-1924, anos que abrangem sua carreira, e entre os mais de 1.200 casos admitidos para doenças mentais graves, nem um tinha diabetes e nenhum passou a desenvolvê-lo.
Também analisamos as admissões na unidade local de saúde mental entre 1994 e 2007, e em mais de 400 primeiras admissões, nenhuma tinha diabetes tipo 2, mas o grupo como um todo passou a desenvolver diabetes ao dobro da taxa nacional.
Isso não é surpreendente. Qual é a forma como o campo inteiro engoliu a linha Lilly, especialmente quando era tão pouco plausível começar. Tivemos grandes dificuldades em publicar este artigo – um jornal recusou até mesmo a revisão.
Uma maneira de aumentar o perfil do transtorno bipolar em crianças, você observa, era argumentar que eles tinham sido diagnosticados com TDAH. Quais foram as implicações e os efeitos dessa reivindicação?
No caso de crianças com TDAH, acho que o que é preciso apreciar é que na maioria do mundo até muito recentemente (e em países como a Índia ainda), o TDAH é uma doença muito rara, onde as crianças, geralmente meninos, são fisicamente muito hiperativas . Esta é uma condição em que se desenvolvem na adolescência. O tratamento com um estimulante pode fazer a diferença em casos como este. Se o tratamento é sempre solicitado, no entanto, pode depender das circunstâncias da criança em oposição à natureza de qualquer condição suposta.
É somente em um mundo onde a escolaridade ou a adesão a um determinado conjunto de normas sociais é obrigatória que uma condição como TDAH se torne uma desordem. Havia um maior alcance há mais de um século do que existe para que crianças façam outras coisas na infância e esperem até que elas se estabeleçam na adolescência sem serem tratadas por sua condição.
O que temos hoje não é TDAH, pois foi entendido classicamente, mas sim um estado de coisas que temos tido durante séculos, que é "o problema filho". Hoje, o problema filho é rotulado como tendo TDAH. Mas ter apenas um rótulo é muito limitativo. A psiquiatria infantil precisava de outro transtorno – e por isso o transtorno bipolar era bem-vindo.
Nem todas as crianças acham que os estimulantes são adequados e, assim como com os SSRI e o transtorno bipolar, tornou-se muito conveniente dizer que os estimulantes não estavam causando o problema que a criança estava experimentando; a criança de fato teve uma desordem diferente e, se pudéssemos apenas obter o diagnóstico correto, então tudo o resto ficaria no lugar.
Um fenômeno fascinante no momento é um claro efeito de looping com ADHD adulta. Muito recentemente, o NICE da Grã-Bretanha (Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica) para o TDAH saiu e declarou que o TDAH em adultos é um transtorno clínico válido. Tenho certeza de que alguns anos atrás, 85 a 90 por cento dos médicos no Reino Unido não pensariam que o TDAH adulto fosse um transtorno clínico válido. Pode-se esperar que as diretrizes sejam um pouco conservadoras, mas, neste caso, o que parecemos estar a ver é que o processo de orientação está saindo antes do campo, levando os clínicos em uma direção que parece ser bastante surpreendente.
As empresas farmacêuticas entendem muito bem que essas diretrizes de construção devem ser neutras em termos de valor e seguir os dados. Isso significa que eles podem englobar prontamente os ensaios que podem mostrar um benefício mínimo para a droga por uma condição que eles chamaram de "ADHD para adultos". Os criadores das diretrizes têm pouca opção senão suspender o julgamento e aceitar que a condição mencionada deve ser real. Então, por exemplo, quando Lilly agarrou, eles acabam endossando o uso do agente como Strattera.
O que é surpreendente sobre a situação atual é que parece haver quase nenhuma maneira de obter os fabricantes de diretrizes – que estão sentados no meio da estrada, imobilizados pelos faróis que se aproximam – fora do caminho do gigante farmacêutico. Você pode apontar como eles estão sendo manipulados, mas encolhem os ombros e perguntam: "O que podemos fazer?"
Começamos recentemente uma pesquisa, aqui no norte do País de Gales, analisando aspectos dessa situação. Em resposta a perguntas, os clínicos aqui indicaram que, há três anos, eles estavam certos de que não teriam usado TDAH adulto como uma condição válida, mas que daqui a três anos prevêem que eles provavelmente irão. Eu acho que isso mostra uma apreciação realista das habilidades da empresa para mudar o clima em que a prática clínica ocorre e a relativa inutilidade de tentar enfrentar essas mudanças.
Você deve tratar pacientes reais. O que você fala sobre essas condições e suas opções de tratamento?
Muitos médicos, cientistas e pacientes já ouviram falar sobre pós-modernismo. Eles podem ter ouvido críticas de empresas de alguém como eu em linhas como "Não preste atenção a ele, ele é apenas um pós-modernista". A implicação é que o pós-modernismo é tudo – mas um transtorno psiquiátrico por direito próprio, em que acadêmicos gostam de me recusar para admitir que há alguma realidade para os comportamentos humanos – ou os fundamentos físicos de transtornos do comportamento humano. Em contraste, conta a história, há cientistas duros que trabalham em ou com empresas farmacêuticas que lidam apenas com fatos e dados rígidos, e a prova é que eles trazem medicamentos novos e úteis para o mercado.
Bem, acho que o que a história de Donna acima ilustra é que os departamentos de marketing farmacêutico são realmente os pós-modernistas por excelência. Eles tratam o corpo humano (incluindo seus distúrbios e queixas) como textos que devem ser interpretados de uma maneira essa ano e do mesmo modo um ano ou dois mais tarde.
Em contraste, quando se trata dos perigos dessas drogas – assim como as empresas de tabaco antes delas – o lema da Pharma tornou-se "dúvida é o nosso produto" – eles simplesmente se recusam a admitir que suas drogas estão ligadas a qualquer risco. . . até que a droga saia patente. Você não pode obter uma melhor definição de pós-modernismo do que "a dúvida é o nosso produto".
Então, para a questão de cujos tratamentos são melhores: estou bastante feliz por o fato de os pacientes que vieram me ver em geral obterem um tratamento mais eficaz e seguro para seus problemas do que receberiam de médicos aderindo às últimas diretrizes. O problema é que eu só tenho que escorregar uma vez para ter um grande problema, enquanto que as atrocidades podem ser cometidas no outro lado, sem que ninguém possa ser afetado pelo blowback.
David Healy é o autor de 14 livros, incluindo The Antidepressant Era, The Creation of Psychopharmacology, Let them com Prozac: o relacionamento insalubre entre a Indústria Farmacêutica e a Depressão e, mais recentemente, Mania: Breve História do Transtorno Bipolar. Christopher Lane é o autor mais recentemente de Shyness: como o comportamento normal tornou-se uma doença.
