Ocorre uma espiral de morte quando o preço em um mercado de seguros gira fora de controle. Se um grupo de seguros se revelar mais caro do que o pensado originalmente, a seguradora deve aumentar seus prêmios. À medida que o prémio aumenta, algumas pessoas saudáveis abandonam a cobertura. Com um grupo mais enfermo de inscritos, o custo médio por aluno será maior e os prêmios devem ser aumentados de novo. Isso leva pessoas mais saudáveis a abandonar, levando a aumentos mais premium.
Este ciclo continua até que as únicas pessoas deixadas no grupo estão muito doentes e muito caras. Devem ser cobrados um prémio que equivale aproximadamente ao custo de seus cuidados. Mas este é um prémio que eles não podem pagar, é claro, e por isso é um prémio que a seguradora não pode coletar. O fim final de uma espiral da morte é o equivalente ao seguro da bancarrota.
O motivo mais comum para uma espiral de morte é a fixação de preços do governo, geralmente na forma de avaliação da comunidade e emissão garantida (onde todos são cobrados o mesmo prêmio e a seguradora deve levar todos os lugares). Pessoas saudáveis deixam a piscina porque estão sendo carregadas demais. As pessoas doentes continuam porque estão sendo subestimadas. Isso não ocorreria se cada inscrito recebesse um prêmio que refletisse seu risco atuarial.
As espirais da morte também podem ocorrer em um mercado de seguros não regulamentado. Pode ocorrer, por exemplo, se as seguradoras oferecem renovação de cobertura indefinidamente, sem ajustar prêmios individuais para mudanças nas condições de saúde, enquanto os inscritos são livres para sair e encontrar um seguro mais barato se sua condição de saúde for melhor do que a média. (Veja a descrição aqui e note que a "alteração do seguro de estado de saúde" eliminaria esse problema.)
Por que esse tópico é importante? Porque as trocas de ObamaCare estão em perigo de experimentar espirais da morte. O motivo mais óbvio é a dificuldade de se inscrever. A menos que as coisas melhorem, apenas os clientes mais doentes e desesperados persistirão o tempo e o bastante para se matricular com sucesso, enquanto os jovens e os saudáveis encontrarão melhores coisas para fazer com o tempo deles. Como Yuval Levin explica:
As pessoas que são altamente motivadas para obter cobertura em um sistema de seguro com classificação comunitária são muito prováveis de estarem com problemas de saúde. O jovem saudável que vê um anúncio para sua troca de estado durante um jogo de beisebol e carrega o site para obter cobertura – o consumidor de sonho tão essencial para o design do sistema de troca – não continuará tentando 25 vezes ao longo de uma semana se o site não está funcionando. A pessoa com altos custos de saúde e nenhum seguro irá.
Mesmo que as falhas sejam corrigidas e os intercâmbios funcionem tão bem como originalmente previsto (o seguro de compra era suposto ser tão fácil como comprar um bilhete de avião na Travelocity), ObamaCare enfrenta um golpe triplo que quase ninguém está prestando atenção.
Aqui estão os problemas:
Em todos os três casos, as pessoas com custos de cuidados de saúde acima da média serão atraídas para os planos nas bolsas e as probabilidades são que irão para os planos de ouro e platina enquanto estiverem nisso – porque esse seguro ficará barato, em comparação com seus custos esperados de cuidados de saúde.
Antes de continuar, vamos parar de refletir sobre o quão monumentalmente estúpido os designers de ObamaCare estavam, mesmo admitindo a possibilidade do que está por acontecer. Mais sobre isso abaixo.
Em 1º de janeiro de 2014, o estado do Texas terminará formalmente seu grupo de risco e as 23 mil pessoas que estão matriculadas lá são esperadas para buscar seguro na troca do Texas (ObamaCare) em vez disso. Será um bom negócio para o estado, que gastou mais de US $ 12.000 por afiliado que opera a piscina. Outros estados seguirão o exemplo. Assim, as reservas de risco de ObamaCare – algumas administradas por governos estaduais e algumas administradas pelo governo federal – que atualmente asseguram cerca de 107 mil pessoas.
Depois, existem governos municipais em toda a terra que prometeram benefícios de assistência médica pós-aposentadoria para aposentados que ainda não são elegíveis para o Medicare. Esta é a faixa etária mais cara a cobrir. Sob a reforma da saúde, não só existem subsídios federais nas bolsas, a lei limita os prêmios cobrados para não mais de três vezes o prêmio cobrado aos inscritos nos anos vinte (embora o custo real da cobertura seja mais da ordem de seis para um ). Detroit, por exemplo, está tentando enviar 8 mil aposentados da cidade para a troca de Michigan.
Espera-se esforços semelhantes no setor privado. De acordo com uma pesquisa da Towers Watson, mais da metade dos empregadores que oferecem benefícios de saúde para aposentados de pré-65 anos e pós-65 anos de idade planejam interrompê-los.
Depois, há aqueles atualmente presos nos trabalhos que eles gostariam de deixar, mas não porque sua condição de saúde faria com que eles pagassem prêmios muito altos ou talvez negassem o seguro. Aqui está o colunista liberal Wendell Potter:
Um número incontável de americanos para todos os propósitos práticos são empregados contratados em grandes corporações, fechados em empregos que não gostam, mas não se atreverão por causa da cobertura de saúde subsidiada pelo empregador.
Ao tornar ilegítimas as práticas discriminatórias das empresas de seguros, o que trará o fim da sua capacidade de escolher apenas os tomadores de seguros que desejam – os jovens e os saudáveis - o Ato do Cuidado Acessível dará aos trabalhadores americanos a chave para esse bloqueio.
Estou confiante de que esta nova liberdade – tomada como certa em todos os outros países desenvolvidos – inaugurará uma era de empreendedorismo e desenvolvimento de novos negócios, como nunca antes visto. Nosso melhor e mais brilhante será capaz de se afastar dos empregos para os quais eles foram encadernados e entrar em negócios por conta própria ou trabalhar para uma empresa menor – mesmo uma que não ofereça benefícios para o cuidado da saúde – sem medo de estar sem seguro.
Ok, mesmo admitindo muita hipérbole, acho que Potter tem razão sobre uma coisa. Milhões de pessoas deixarão seus planos de empregador e se inscreverão nos prêmios de pagamento de câmbio bem abaixo do custo esperado de seus cuidados.
[Há um quarto golpe: os empregadores que se autocuram (cobrindo mais de metade de todos os trabalhadores segurados) encontrarão maneiras de despejar seus funcionários mais doentes na troca. Os métodos são um pouco complicados e levará um tempo para descobrir, no entanto. Então vou reservar isso para outro dia.]
O que os designers ObamaCare devem ter feito? Aqui estão quatro sugestões de senso comum:
Mesmo subsídio para todos . Sempre que o subsídio do governo é maior na troca do que no trabalho ou em um pool de risco, a seleção adversa é praticamente garantida. A maneira de evitar isso é garantir que o subsídio seja uniforme.
Não há dumping . Em geral, nenhum plano de saúde deve ser capaz de ganhar financeiramente ao despejar seus membros mais doentes em algum outro plano. Se Detroit quiser enviar seus aposentados para a bolsa, então as seguradoras deveriam ser autorizadas a cobrar aos aposentados de Detroit um prêmio especial igual ao custo médio desse grupo. Da mesma forma para pools de riscos, sejam eles estatais ou federais. Eles deveriam ter sido obrigados a manter seu nível de esforço anterior, seja pela continuação de suas reservas ou pelo pagamento de prêmios suplementares para os membros que se deslocam para a troca.
Aplicar uma Regra COBRA . As pessoas que chegam à troca de um plano de empregador devem ser obrigadas a esgotar seus benefícios COBRA antes de serem elegíveis para um novo plano. Esta é outra maneira de desencorajar alguns planos de saúde de despejar seus inscritos mais doentes em outros planos.
Penalize Gaming . A parte B do Medicare, a Parte D do Medicare e o seguro Medigap são garantidos e a comunidade avaliada. No entanto, eles não têm mandato. O motivo que funciona é porque as pessoas são penalizadas se não se matricularem quando são elegíveis. Sob Medigap, a pessoa que espera inscrever até que ele tenha um problema de saúde pode ser medicamente subscrito em muitos casos. Se isso tivesse sido feito com ObamaCare, o mandato controverso (o que foi todo o caminho para a Suprema Corte!) Nunca teria sido necessário.
[Colocado no blog da política de saúde de John Goodman]
