Um pressuposto geral na psiquiatria é que as revisões do DSM que pode ser, ou estão sendo, gradualmente melhoraram com cada iteração. Em contrapartida, os críticos pensam que o DSM é radicalmente falho, e parece suportar um apagamento por grosso dele, e uma nova nosologia a partir de zero. A visão geral tem seus liberais e seus conservadores; Os liberais querem mexer mais, menos conservadores. Ambos são pragmáticos, mas os liberais do DSM se inclinam para evidências científicas suficientes sobre preocupações puramente pragmáticas, enquanto os conservadores do DSM tomam o pragmatismo até o fim – a aversão pós-modernista à ciência quando conflita com seus desejos. Portanto, os principais liberais do DSM querem fazer pequenas e médias mudanças, os principais conservadores pós-modernos não mudaram. Os críticos não convencionais incluem aqueles que não acreditam em qualquer nosologia e, portanto, não terão nenhuma sugestão para uma versão nova e melhorada. Um grupo final entre os críticos não-mainstream do DSM são aqueles que aceitam a realidade de algumas poucas doenças mentais, mas que sentem que são raras e precisam de pouca intervenção médica. (Este grupo pode incluir críticos libertários como Thomas Szasz e construtores sociais como David Healy).
Na minha opinião, a questão da evolução versus a revolução nem sequer surge se mantivermos nossa nosologia no atual fundamento dado pelo DSM-IV – pragmatismo pós-modernista. Essa abordagem está estagnada; nem progride nem retira; na ausência de qualquer noção de progresso, a questão de se a mudança deve ser lenta ou rápida é irrelevante.
Portanto, o primeiro passo, acredito, é rejeitar explicitamente o pragmatismo posmodernista, o que significa ir contra os poderosos líderes conservadores do DSM-IV (a última revisão em 1994), que se opõem vacilante a muitas das mudanças no DSM-5.
Então, a questão da evolução versus revolução pode ser feita.
Se alguém adotar a perspectiva realista – se a realidade de qualquer doença mental é permitida (mesmo que apenas em teoria) – então, a rejeição abertamente pós-modernista de nossa nosologia não é uma opção. Isso deixa o liberalismo do DSM e seus críticos construtoristas sociais. Eu acho que ambos têm alguns pontos efetivos e principais fraquezas, de modo que minha solução proposta envolveria alguns pontos de concordância com cada grupo.
Os liberais do DSM, muitos dos quais lideram o processo do DSM-5, valoram adequadamente a ciência. Os critérios de mudança são científicos: estudos de nosologia com os critérios clássicos de sintomas, curso, genética e resposta ao tratamento, aumentados por marcadores biológicos, fisiopatologia e outros dados biológicos à medida que se tornam disponíveis. Onde tais evidências científicas não suportam uma entidade de doença biológica, então a visão construcionista social é mais provável de ser válida. Ao mesmo tempo, a pesquisa antropológica e cultural pode ser usada para identificar e apoiar explicações construccionistas sociais, onde a abordagem biológica demonstra a ausência de um processo de doença.
Minha visão aqui é baseada em métodos (na tradição de Karl Jaspers) – não eclética nem dogmática. A mistura eclética pós-moderna de preferências arbitrárias provou sua estéril. Mas as respostas dogmáticas não são úteis. Infelizmente, alguns psiquiatras tentam dogmaticamente adaptar todas as condições clínicas ao modelo de doença biológica, mesmo quando a pesquisa não apoia objetivamente essa visão. Assim como, infelizmente, a maioria dos construtores sociais tentam dogmaticamente desconstruir doenças biologicamente validadas como doenças maníaco-depressivas, com base nos contextos sociais e culturais dessas doenças.
Precisamos ser claros quando somos confrontados com doenças, e quando não. Misturar e combinar pragmaticamente não fará; Tomar apenas uma abordagem dificilmente é melhor. O verdadeiro trabalho científico, conduzido honestamente em consciência dessa distinção, nos permitirá classificar o que é o que.
Com base nessas considerações, penso que algumas das mudanças mais revolucionárias no DSM-5 são baseadas em ciência empírica – como a introdução de dimensões para a personalidade e a remoção de construções arcaicas cientificamente não comprovadas como "narcisistas" ou "histriônicas" ou "dependentes". "Personalidade – são avanços. Alterações mais pequenas e evolutivas fazem sentido em outros lugares, como em algumas das revisões para a definição do transtorno bipolar (por exemplo, descartar a exclusão da mania induzida por antidepressivos, com base em dados empíricos extensos). Infelizmente, algumas grandes revisões são feitas sem muita base científica, como o "distúrbio de desregulação do temperamento" pediátrico, que se introduziu principalmente em motivos pragmáticos para desencorajar o diagnóstico de transtorno bipolar da infância. Aqui, o conservadorismo sobre a revisão parece mais válido. E outras mudanças revolucionárias, como o estreitamento da definição descontroladamente ampla de "transtorno depressivo maior", nem sequer são consideradas, apesar das importantes evidências científicas relevantes.
Seguindo a abordagem baseada no método da psiquiatria e a priorização da ciência sobre o pragmatismo, penso que nossa abordagem à revisão do DSM deve ser revolucionária e evolutiva, dependendo da condição.
