"É mais importante conhecer o paciente que tem a doença do que a doença que o paciente tem". Isso foi verdade quando Hipócrates disse isso 2500 anos atrás – e isso continua sendo verdade hoje.
Infelizmente, os médicos já não conhecem seus pacientes. Os GP's estão sobrecarregados, mal pagos e devem transportar pacientes dentro e fora do escritório em menos de dez minutos. Especialistas tendem a tratar o teste, não o paciente, e ganham a vida fazendo procedimentos que muitas vezes são desnecessários.
Onde quer que viaja em todo o mundo, acho o mesmo problema – muito poucos GPs, muitos especialistas. A relação médico / paciente perdeu seu poder de cura. Os médicos estão muito ocupados fazendo as coisas erradas. Os pacientes foram reduzidos a uma coleção de resultados de testes de laboratório.
Os erros médicos são muito comuns porque cada especialista está tratando (ou mais provável ao tratar) seu próprio órgão de estimação. Ninguém está considerando todo o paciente para organizar um plano de tratamento global, integrado, seguro e eficaz.
Quanto menos tempo os médicos falam com pacientes, mais desnecessários, onerosos e muitas vezes prejudiciais são os testes e tratamentos que eles ordenam.
Como o medicamento ficou tão dominado pelo especialista e quais as forças que impedem que os cuidados primários assumam o seu papel central?
Tudo começou com o relatório Flexner em 1910. Anteriormente, a educação médica nos Estados Unidos era uma bagunça desorganizada que promovia, ao invés de evitar, o fascínio. Raramente um relatório teve tanta influência. Os requisitos de admissão e graduação tornaram-se rigorosos. A educação médica baseou-se mais na ciência, menos na anedota. O ensino da escola de medicina foi padronizado e controlado pela qualidade. Mais de metade das escolas de medicina existentes foram fechadas.
A reforma Flexner da educação médica resultou em melhorias tão rápidas e dramáticas que, em breve, o novo modelo dos EUA se tornou influente em todo o mundo.
Mas houve uma falha grave nesta reforma médica, de outra forma maravilhosa e fundamental: uma falha que agora assombra e distorce a educação médica e a prática em todo o mundo.
Flexner baseou seu modelo ideal na faculdade de medicina da Universidade Johns Hopkins, então e agora um líder em educação médica. Hopkins foi uma das primeiras universidades dos EUA e colocou grande ênfase na especialização departamental e na produtividade da pesquisa.
Os departamentos mais poderosos em qualquer escola de medicina tornaram-se os que atraem a maioria dos dólares de pesquisa e produzem a maior receita clínica ao fazer procedimentos médicos e cirúrgicos altamente reembolsados. O ensino e a prática de cuidados primários sempre foram profundamente desvalorizados pelos centros médicos porque não faz parte.
O cuidado primário é o melhor na tarefa não glamorosa e financeiramente sem graça de cuidar bem dos pacientes. O cuidado primário é o pior em promover o prestígio e o lucro institucional.
Temos muitos especialistas e muito poucos médicos de cuidados primários porque os especialistas são altamente valorizados pelas instituições médicas, mesmo que os médicos de atenção primária sejam mais importantes para um bom atendimento ao paciente.
Fadi Munshi é Diretor de Pós-Graduação em Educação Médica da Comissão de Especialidades da Saúde da Arábia Saudita. Perguntei ao Dr. Munshi para discutir o desequilíbrio na educação médica e o que pode ser feito sobre isso.
O Dr. Munshi escreve: "Em 1961, quase metade dos médicos norte-americanos eram médicos gerais; até 2014, a fração havia diminuído para um terço.
A extrema escassez de médicos de atenção primária em todo o mundo exige uma estratégia que atenda às necessidades da força de trabalho de cada país, não apenas as preferências de suas escolas de medicina e hospitais de treinamento.
A educação médica em todos os níveis é orientada para a produção de especialistas, e não de médicos de cuidados primários. A maioria das escolas de medicina se concentra no treinamento hospitalar e nos testes de estudantes organizados em torno das várias especialidades. O currículo desempenha um papel vital na mudança do foco para a formação especializada em hospitais e longe dos cuidados primários realizados na comunidade.
O treinamento de residência de pós-graduação também está se tornando cada vez mais sub-especializado. Normalmente, meus colegas endocrinologistas que passaram 10 anos ou mais em treinamento médico irão tratar apenas os pacientes com problemas de tireóide muito específicos e, muitas vezes, incidentais. Não é de admirar que nós tratamos mais a doença da tireóide e tratamos tantos problemas médicos mais urgentes.
A prática super sub-especializada melhora a saúde da população em comparação com a prática de cuidados primários? Ou é um sistema de cuidados de saúde que enfatiza a prática de cuidados primários mais eficaz e eficiente para atender às necessidades do público em geral?
A evidência coletiva de estudos múltiplos em diferentes países indica que um foco de atenção primária resulta em melhores serviços preventivos, facilidade de acesso e custo reduzido.
A proporção ideal de médicos de cuidados primários para especialistas não foi determinada com precisão, mas um sistema em que pelo menos 50-60% dos médicos são médicos de cuidados primários provavelmente terá melhores resultados de saúde, menos erros médicos, menor custo e maior satisfação do paciente.
Isso é o que os pacientes desejam e merecem – fácil acesso aos cuidados de saúde; tempo suficiente com o médico para saber o que está acontecendo e participar das decisões; menor custo e uma força de trabalho bem distribuída por mix de especialidades. Quando os cuidados de saúde são dominados por práticas especializadas, as famílias não são regularmente acompanhadas por um médico de atenção primária e os tratamentos tornam-se atomizados. Isso também coloca um ônus sobre os médicos de cuidados secundários e terciários para fazer o trabalho de atenção primária, eles são mal treinados para fornecer e aumentar substancialmente o custo total dos cuidados de saúde.
A prática dominada por especialidade também leva a serviços preventivos inadequados de saúde, detecção tardia de doenças e dificuldade em controlar doenças crônicas comuns como obesidade, diabetes, hipertensão e doenças cardíacas.
Eu acredito que a educação médica de graduação e pós-graduação deve estar melhor alinhada com as necessidades do sistema de saúde, menos alinhado com as preferências das instituições médicas.
Os programas de graduação devem promover uma abordagem baseada em competências de caráter geral em ensino e teste. As rotações clínicas devem ser mais focadas em centros de atenção primária na comunidade, e não treinamento especializado em unidades hospitalares internadas.
O teste da escola de medicina deve ser abrangente e integrado, em vez da prática comum atual de administrar exames com base na disciplina. Um paciente típico não apresenta a um médico com um rótulo na testa que diz: "Eu sou um caso cirúrgico".
A educação médica de pós-graduação também deve aumentar a flexibilidade dos programas de treinamento de cuidados primários, tanto na duração quanto no design. Vários países estão experimentando novos modelos. O Canadá reduziu os programas de treinamento de residência em medicina familiar para dois anos. Em Cuba, todos os médicos devem completar uma residência de prática familiar de 3 anos após 6 anos de escola médica. Apenas 30% dos estudantes se especializam.
A decisão de elevar a proporção de médicos primários para especialistas é muito importante para ser deixada para as escolas de medicina e programas de treinamento especializado. Eles têm um conflito de interesse inerente ao cuidado especializado. A saúde pública de qualquer país deve vir primeiro e os incentivos das escolas de medicina e dos programas de treinamento devem ser alinhados com as necessidades de saúde do país e os interesses dos pacientes ".
Muito obrigado, Dr. Munshi, pela sua análise clara e sugestões práticas de mudança: a educação médica deve ser paciente (não procedimento) centrada; seja mais na comunidade do que no hospital; foco no risco / benefício; concentrar-se nas necessidades do país e não nas instituições médicas; & ensine Do No Harm
O próprio Flexner expressou a ambição da saúde pública de que os médicos se tornariam um "instrumento social … cuja função se torna cada vez mais social e preventiva, em vez de individual e curativa". Exceto pelo impacto extremamente benéfico da campanha anti-tabagismo, esse objetivo nunca havia foi realizado.
O futuro não está claro. A promessa de medicina de alta tecnologia nunca foi maior, o desempenho atual nunca foi pior. Precisamos equilibrar as verdadeiras maravilhas e o exagero exagerado de avançar a ciência médica com uma apreciação do bom senso de seus riscos e custos. Precisamos devolver o paciente ao centro do tratamento médico, não se concentrar tão exclusivamente em testes insensatos e medicamentos orientados a procedimentos.
E, obviamente, precisamos mudar os incentivos financeiros. Os documentos primários devem ser pagos mais, menos especialistas. Mais reembolso por falar com pacientes, menos para testes e procedimentos. Desincentivos para o tratamento excessivo; incentivos para cuidados certos. Se os médicos de cuidados primários fossem pagos de acordo com o seu valor, haveria muito mais deles.
