Em uma discussão recente sobre outro blog de psiquiatria, um comentarista insistiu que o poder de um psiquiatra para iniciar uma prisão de três dias (compromisso involuntário) por suicídio ou risco de homicídio leva alguns pacientes a evitar cuidados psiquiátricos necessários. Aqui na Califórnia, a retenção de três dias é chamada de "5150" após a seção do Código de Instituições e Bem-estar da Califórnia que o autoriza. A questão que quero abordar é se os pacientes evitam psiquiatras de escritório por medo de serem hospitalizados em um 5150 ou o equivalente em outros estados.
Tenho certeza de que a resposta é sim, pelo menos às vezes. Em primeiro lugar, muitos pacientes não sabem o que desencadeia um 5150. Filmes, cultura popular (como a imagem do t-shirt que acompanha esta postagem), e a história em si estimula o público a pensar que uma célula acolchoada segue prontamente de alguns doentes Palavras escolhidas. Muitas vezes, eu assegurei os pacientes de que idéias ou sentimentos, por mais destrutivos ou horríveis, nunca em si conduzissem a um compromisso involuntário . Os pacientes são livres para divulgar fantasias de assassinatos em massa, elaboração de cenários de suicídio, tortura horrível, etc., sem risco de serem trancadas. Na verdade, falar em confiança sobre idéias ou sentimentos perturbadores é uma boa maneira de desarmar seu poder emocional.
Mas há muito mais para isso do que simplesmente não conhecer a lei. Na minha experiência, muitos pacientes não conseguem distinguir sentimentos e ações. Eles tentam, sem sucesso, controlar sentimentos perturbadores e de alguma maneira equiparar isso com um comportamento descontrolado, uma coisa muito diferente. No entanto, a distinção é extremamente importante na vida, e particularmente no que diz respeito às detenções legais. Os sentimentos nunca justificam uma retenção, enquanto o comportamento, ou a probabilidade "provável", faz. Se essa distinção não é clara, mesmo os sentimentos parecem perigosos.
Em um nível mais sutil, os pacientes com sentimentos hostis ou autodestrutivos geralmente esperam ser punidos por eles, ou inconscientemente se sentem culpados, ou seja, que eles devem ser punidos. Na verdade, as pessoas evitam psicoterapeutas de todos os tipos, imaginar que o terapeuta irá condená-los ou humilhá-los pela feiúra do seu mundo interior. Os sentimentos mistos inconscientes, ou seja, simultaneamente temendo e buscando uma resposta áspera, também são comuns. Uma parte crucial da psicoterapia dinâmica é, gradualmente, confiar que o terapeuta não irá preencher essa fantasia. Ver um psiquiatra evoca esses medos habituais de ser julgado e punido, aumentado em alguns pelo poder do psiquiatra para diagnosticar e iniciar uma retenção legal – mesmo que o risco desse último seja praticamente zero.
Apresso-me a acrescentar que nós psiquiatras não tornamos isso mais fácil para nós mesmos ou para nossos pacientes quando somos desleixados sobre a aplicação de medidas legais. Os receios dos pacientes quanto à subjetividade e aos critérios soltos são parcialmente baseados na realidade. Uma atitude casual "melhor segura do que desculpe" pode enviar a mensagem errada, pisoteando a aliança de tratamento e salvando a confiança. O cuidado meticuloso na aplicação do 5150 é uma "questão de quadro" como central para o sucesso terapêutico como qualquer outro limite de tratamento. Como profissão, nunca podemos contar com mais confiança do que ganhamos (e, infelizmente, muitas vezes menos).
Claro, há circunstâncias em que corretamente aplicamos uma posse legal no escritório. Um paciente que acredita vozes, ou comportamentalmente telégrafos, intenção de morrer ou matar outros deve esperar uma viagem ao ER psiquiátrico para uma avaliação posterior em um ambiente seguro. Por outro lado, presumivelmente, as pessoas estão atentas ao suicídio ou ao homicídio, que conscientemente evitam ver psiquiatras que possam frustrar seus planos, assim como eles evitam dizer a sua família ou à polícia local. Tais pessoas, no entanto, não estão buscando ajuda psiquiátrica para evitar morrer ou matar. Se estivessem, eles aceitam ajuda, incluindo tratamento para pacientes internados, se necessário.
Uma vez tive uma paciente que veio me ver, ele disse, para que eu pudesse convencê-lo a não morrer. Se eu falhasse, ele se mataria. Eu rapidamente respondi que não iria jogar este jogo, embora estivesse mais do que disposto a conversar com ele sobre seus sentimentos suicidas. Nos encontramos cinco ou seis vezes; ele não estava realmente interessado em superar os sentimentos suicidas, e eu não iria se envolver no desafio sem vitórias que ele criou. Ele deixou – sem espera – e meses depois eu aprendi que ele ainda estava muito vivo.
Da mesma forma, aqueles que correm contra a resposta completamente previsível de psiquiatras para expressar ameaças de danos estão promulgando um cenário de "morte por policial". O paradigma é alguém que brandiu uma arma na frente da polícia, que então reagem a única maneira possível – e geralmente com grande arrependimento. Fantasmas de autoridade punitiva, forçando a mão daqueles no poder, e / ou recebendo apenas sobremesas, são feitos reais. Os pacientes que forçam seus psiquiatras a assumir o controle de seu comportamento também sacrificam a autonomia dos adultos para promulgar uma fantasia inconsciente primitiva. Ao contrário da maioria dos pacientes que são aliviados de serem protegidos de seus próprios impulsos assustadores, esses poucos portadores de antagonismos que podem se sentir mais vitais para eles do que a própria vida.
© 2014 Steven Reidbord MD. Todos os direitos reservados.
