Os resultados de julgamentos experimentais do DSM-5

"Qual a chance de um segundo diagnóstico, igualmente especialista, concordar com o primeiro, tornando confiável um diagnóstico específico?", Pergunta David Kupfer, presidente da força – tarefa do DSM-5 , dos resultados decididamente misturados dos ensaios de campo do DSM-5 . Primeiro, você tem certeza de que realmente quer saber?

Kupfer, que levou a escrever para a seção Vida Saudável do Huffington Post para promover e defender o manual, acrescenta: "Uma confiabilidade de 1 significa que os dois diagnósticos sempre concordarão; uma confiabilidade de 0 significa que o segundo não é mais provável de concordar do que ser discordar ".

Tenha isso em mente quando você ouve que nove dos 23 diagnósticos para adultos ou crianças, gerados em condições reais, indicaram "questionável" a "inaceitável" confiabilidade diagnóstica. Os critérios, de acordo com as Notícias Psiquiátricas , foram testados de outubro de 2010 a fevereiro de 2012 por 279 clínicos em 11 centros acadêmicos nos Estados Unidos e no Canadá.

Em seu comunicado de imprensa sobre os resultados, a Associação Americana de Psiquiatria estava ansiosa para o estresse, "14 dos 23 diagnósticos psiquiátricos para adultos ou crianças tinham" muito boa "ou" boa "confiabilidade. Entre estes foram transtorno do espectro do autismo e TDAH em crianças e transtorno de estresse pós-traumático e transtorno compulsivo em adultos ".

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Isso certamente é notável, mesmo que a compulsão alimentar seja definida como "episódios discretos em que o indivíduo come uma quantidade incontrolavelmente maior que a maioria das pessoas em um tempo semelhante e em circunstâncias semelhantes " (minha ênfase). "A maioria das pessoas"? "Circunstâncias semelhantes" ao que, exatamente? Mas considere os distúrbios, propostos e existentes, cuja falta de fiabilidade se destacou de forma tão descarada que mesmo Kupfer, que parece geralmente satisfeito, foi forçado a conceder: "Independentemente do porquê, reconhecemos que a confiabilidade relativamente baixa do transtorno depressivo maior e do transtorno de ansiedade generalizada é um preocupação com a tomada de decisões clínicas " (minha ênfase).

Sem brincadeiras. Quando Kupfer afirma que "duas das condições mais comummente diagnosticadas" foram "infrutíferas ao cumprir os padrões estabelecidos para o DSM-5", não só há motivo de preocupação legítimo; Também há ampla justificativa para perguntar como e por que essas condições não confiáveis ​​foram adicionadas às edições anteriores do manual, em primeiro lugar.

Uma das descobertas mais estranhas que surgiram dos últimos ensaios, pelo menos para mim, é que enquanto os DSM-5 foram projetados para imitar condições do mundo real, não foram provas equivalentes para o DSM-IV . Como Kupfer observa: "Como parte desse processo há duas décadas, os pacientes foram cuidadosamente selecionados". Na verdade, ele, Darrel Regier (vice-presidente da força – tarefa do DSM-5 ) e vários outros pesquisadores também se duplicam como força-tarefa Os membros acrescentam, com bastante naturalidade, "os ensaios de campo do DSM-IV matricularam pacientes cuidadosamente selecionados que provavelmente terão o transtorno alvo " (minha ênfase). Os pacientes não foram em breve estatisticamente representativos, mas sim uma amostra altamente seletiva e pré-selecionada que inevitavelmente produziria resultados superiores aos médios.

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A preselecção cuidadosa, nos ensaios do DSM-IV , dos pacientes com "desordem alvo" é mencionada nos últimos estudos como para inspirar confiança nos ensaios que acabaram de concluir. Mas quando nós aprendemos, novamente, de Kupfer, que o transtorno depressivo maior e o transtorno de ansiedade generalizada deveriam "servir como distúrbios de referência dos ensaios DSM-IV ", presumivelmente por sua confiabilidade, é tudo mais desconcertante ouvir a tarefa Os membros da força, vice-presidente e presidente reconhecem coletivamente: "evidências da literatura indicam que os critérios diagnósticos atuais para uma série de transtornos mentais não são claros".

Como eles não poderiam ser, dada a sua vaguedade e expansividade combinadas? Quando entrevistei Robert Spitzer sobre a criação de transtorno de ansiedade generalizada, ele me disse: "Nós fomos com esse nome [GAD] depois de terem neurose de ansiedade no DSM-II, e se você tivesse pânico, então tinha que haver algo que fosse sobrou. Então, isso se tornou Transtorno de ansiedade generalizada "(qtd. In Lane, Shyness 76). Em sua história de psiquiatria , a era antidepressiva, David Healy ressaltou a verdade básica desse relato, embora ele expressasse menos caritativo: "Floundando um pouco, membros do subcomitê de distúrbios de ansiedade tropeçavam com a noção de transtorno de ansiedade generalizada (GAD) e consignados a maior parte do resto dos transtornos de ansiedade para esta categoria "(193).

Ainda assim, mesmo quando Kupfer reconheceu o dele e a "preocupação" da força-tarefa sobre "a relativamente baixa confiabilidade do transtorno depressivo maior e transtorno de ansiedade generalizada" ("relativamente baixo" é um eufemismo, presumivelmente, para os termos "questionável" e "inaceitável" que aparecem no estudo publicado atualmente), ele tentou imediatamente anular a preocupação e especialmente a crítica:

Alguns detractores do DSM-5 destacaram os seis [diagnósticos não confiáveis] como indicativos de falhas nos ensaios de campo, especialmente porque este grupo incluiu transtorno depressivo maior e transtorno de ansiedade generalizada, duas das condições mais comumente diagnosticadas. O oposto está mais próximo da verdade. Em vez de desacreditar os ensaios de campo, o resultado aqui revela o valor crítico de como os ensaios foram construídos e conduzidos e como estamos avançando.

É verdade que o resultado revela "o valor crítico de como os ensaios foram construídos", especialmente em trazer à tona a falta de confiança fundamental de "duas das condições mais comumente diagnosticadas" na psiquiatria americana. Mas, novamente, é difícil ver isso como uma vantagem líquida quando se considera os milhões de pessoas que receberam diagnósticos tecnicamente tão pouco confiáveis ​​que não podem – de fato, não devem – presumir que dois psiquiatras podem identificá-los ou distingui-los. (Para oferecer mais motivos de preocupação: somente no ano 2000, entre 3.000 e 5.000 norte-americanos iniciaram um novo curso de tratamento de drogas para ansiedade generalizada e / ou transtorno de ansiedade social todos os dias).

"As estratégias precisam ser desenvolvidas para resolver o problema" da falta de confiabilidade ", pois o manual evolui para um documento vivo", conclui Kupfer vagamente. Mas o manual já é "um documento vivo", se alguém considerar quantas vezes é invocado diariamente em todo o mundo – não apenas em escolas americanas, tribunais, prisões, escritórios de seguros e, claro, salas de pacientes. E nem sequer é claro nos resultados publicados recentemente que a força – tarefa do DSM-5 considerará tais "avaliações rigorosas e empiricamente sólidas" vinculativas em sua tomada de decisão.

Pelo contrário, como os pesquisadores de um dos estudos colocaram (novamente, incluindo Regier e outros dois membros da força-tarefa), "Os resultados dos ensaios de campo foram destinados a informar o processo de tomada de decisão do DSM-5, mas em e de eles próprios não determinarão a inclusão ou exclusão de diagnósticos na versão final do DSM-5 ".

Espero que você ache que seja reconfortante.

christopherlane.org Siga-me no Twitter: @christophlane

Referências

Clarke, Diana E., William E. Narrow, Darrel A. Regier, et ai. "Ensaios de campo DSM-5 nos Estados Unidos e Canadá, Parte I: Projeto de Estudo, Estratégia de Amostragem, Implementação e Abordagens Analíticas". Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12070998

"Ensaios de campo DSM-5 publicados on-line pela AJP". Alerta de notícias psiquiátricas: a voz da Associação Americana de Psiquiatria e da Comunidade Psiquiátrica (30 de outubro de 2012).

Healy, David. A Era Antidepressiva. Cambridge, Mass .: Harvard University Press, 1997.

Kupfer, David J. "Guia de resultados de ensaios de campo Recomendações do DSM". Huffington Post (7 de novembro de 2012).

Lane, Christopher. Timidez: como o comportamento normal tornou-se uma doença. New Haven: Yale University Press, 2007.

Narrow, William E., Diana E. Clarke, David J. Kupfer, Darrel A. Regier, et al. "Ensaios de campo DSM-5 nos Estados Unidos e Canadá, Parte III: Desenvolvimento e Teste de Confiabilidade de uma Avaliação de Sintomas Transversais para DSM-5" Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12071000

Regier, Darrel A., William E. Narrow, David J. Kupfer, et al. "Ensaios de campo DSM-5 nos Estados Unidos e Canadá, Parte II: Teste-Retest Confiabilidade de Diagnósticos Categóricos Selecionados". Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12070999