Gostaria de aproveitar esta oportunidade para comentar o artigo que apareceu no New York Times de hoje : "Talk does not Pay, So Psychiatry Turns to Drug Therapy". Gardiner Harris escreve sobre a mudança de psiquiatria da terapia de conversa para drogas e perfis o psiquiatra Donald Levin de Doylestown, PA (um subúrbio de Filadélfia), que se sentiu financeiramente incapaz de manter uma prática de psicoterapia e, portanto, mudou-se para uma prática de grande volume, apenas para medicação. É claro que tanto o médico como o jornalista consideram isso uma triste situação. O Dr. Levin é citado como dizendo: "Eu sou bom nisso, mas não há muito a ser dominado em medicamentos. É como "2001: Uma Odisséia no Espaço", onde você teve Hal o supercomputador justaposto com o macaco com o osso. Eu sinto que sou o macaco com o osso agora ".
Essa comparação é capaz de irritar meus colegas que são psicofarmacologistas sérios e cuidadosos. Mas o Dr. Levin está certo: a maioria do gerenciamento de medicamentos em psiquiatria é tediosamente direto. É por isso que é feito principalmente por médicos de cuidados primários, não por psiquiatras. Nos EUA, as prescrições antidepressivas e antianxiety são escritas por não-psiquiatras. (E até mesmo antipsicóticos ultimamente, mas esta é uma questão diferente e muito mais preocupante.) Parece-me que qualquer psiquiatra auto-respeitado que limita sua prática à psicofarmacologia, ou seja, somente a administração de medicação, deve agregar algum valor durante uma visita para um médico de família, internista ou pediatra. Ou os casos vistos devem ser mais difíceis, por exemplo, "resistente ao tratamento", ou o médico deve oferecer algo mais matizado e sofisticado, ou mais abrangente. Se assim for, esse psiquiatra não será "o macaco com o osso". Infelizmente, minha experiência sugere que esta é a exceção e que a mudança para o gerenciamento de medicação foi suportada pela conveniência e pressão financeira em muitos casos, e não uma série de estudos acadêmicos foco em estratégias avançadas de medicação psiquiátrica. E por esta razão, a crítica de que nosso campo está cada vez mais povoado por técnicos de medicação apagados não é a linha descartável que de outra forma seria.
Ao dizer isso, convido uma refutação. Se os psiquiatras que dão medicamentos devem adicionar algo sobre outros provedores de medicamentos, o que os psiquiatras que realizam terapia aumentam sobre outros terapeutas? A resposta é um ponto de vista mais abrangente, que leva em consideração questões médicas e corporais, interações medicamentosas e assuntos similares. E a opção de prescrever medicamentos quando estes são necessários, além disso. Se não pudermos adicionar esse valor, não devemos cobrar mais do que outros terapeutas.
Uma vez que eu tenho uma prática de psicoterapia principalmente, tomei nota de vários pontos feitos no artigo. A mais flagrante é uma estatística extremamente enganosa. Gardiner cita uma pesquisa do governo de 2005 mostrando que apenas 11 por cento dos psiquiatras "forneceram terapia de conversa a todos os pacientes". Não tenho certeza por que isso surpreende a ninguém. Eu sou um grande defensor da psicoterapia, mas eu não recomendo, muito menos fornecê-lo, para todos. É um tratamento – é caro, leva muito tempo, muitas vezes é desconfortável. Eu só forneço psicoterapia quando eu prever que vai ajudar, e quando meu paciente concorda com isso. Embora eu acredite que seria útil para muitos pacientes que vejo, ainda assim, ainda tratamos apenas uma minoria de pacientes com medicação. Na minha opinião, uma das melhores coisas sobre ser psiquiatra é que temos uma variedade de ferramentas. Embora eu encontre psicoterapia dinâmica mais intelectualmente interessante e humanamente atraente do que escrever prescrições, fico feliz que eu possa fazer as duas coisas. A estatística de 11% não tem sentido.
Outra confusão potencial no artigo são as taxas bastante dispares citadas, com pouca explicação. Em um ponto, Gardiner escreve: "Um psiquiatra pode ganhar US $ 150 por três visitas de medicação de 15 minutos em comparação com US $ 90 para uma sessão de terapia de conversação de 45 minutos." Pelo menos aqui em São Francisco, isso é consideravelmente menor do que qualquer um dos serviços normalmente vale a pena, mesmo contabilizando limites de pagamento por seguradoras de saúde. Para não mencionar que a psicoterapia é tradicionalmente 50 minutos, e não 45. Mas, então, Gardiner escreve sobre "um grupo seleto de psiquiatras [Nova York] que cobra US $ 600 ou mais por hora para tratar os banqueiros de investimento" e, mais tarde, observa que um colega próximo do Dr. Levin carrega "US $ 200 para a maioria das consultas de terapia". A verdade na minha experiência é que nenhum psiquiatra morre de fome por ser psicoterapeuta, embora haja mais concorrência de outras disciplinas e a renda global pode ser menor. A conversa paga, simplesmente não tanto. Quando os psiquiatras se queixam de uma renda de psicoterapia comparativamente baixa, me faz pensar por que eles não se tornaram cirurgiões. Sério, do que eu coloco a cirurgia é muito envolvente, muito gratificante e muito lucrativo. Parece muito melhor do que fazer a psiquiatria sem coração e meio assed apenas pelo aumento da renda.
Como escrevi no ano passado, a psicoterapia dinâmica é mais do que apenas uma técnica de tratamento para colocar em uma prateleira ao lado de medicamentos. É uma perspectiva que informa a nossa compreensão dos pacientes, mesmo quando não oferecemos essa terapia específica como tratamento. Pensar em nossos pacientes de forma dinâmica pode nos ajudar a ser melhores provedores de medicamentos, melhores terapeutas de TCC (não dinâmicos), melhores referências para outros profissionais. Os psiquiatras não precisam ser psicoterapeutas o tempo todo, mas precisamos pensar psicoterapeticamente o tempo todo. A verdadeira tragédia destacada pelo artigo do NY Times não é a devolução de um homem para um "macaco com um osso", nem mesmo com uma profissão. É a perda da curiosidade intelectual – de saber que há uma maneira melhor, ainda que não se opte por persegui-la.
© 2011 Steven P Reidbord, MD. Todos os direitos reservados.
