A psiquiatria é uma especialidade maravilhosa. Temos ferramentas de medicação e psicoterapia altamente eficazes. Quarenta anos de pesquisa clínica acumulada nos deram uma idéia bastante clara de diretrizes de tratamento ótimas. Com um diagnóstico preciso e um tratamento adequado, a maioria dos nossos pacientes se beneficia muito e muitos se recuperam completamente.
Mas há uma fonte de grande e contínua frustração em nosso campo. Estamos no meio de uma revolução da neurociência que proporcionou uma janela milagrosa e tentadora para o funcionamento normal do cérebro. Mas a vasta acumulação de conhecimento científico básico que revela os mecanismos do funcionamento normal do cérebro tem pouca luz sobre a complexidade muito maior do que causa psicopatologia. Como resultado, a revolução da neurociência até agora não teve quase nenhum impacto sobre a forma como diagnosticamos e tratamos nossos pacientes. A dificuldade inerente na tradução da ciência básica para a ciência clínica garante que faremos apenas progressos lentos ao desvendar a heterogeneidade multitudinária de falhas no cérebro que causam doenças mentais.
O DSM 5 inicialmente entrou em problemas porque era ambicioso iniciar uma "mudança de paradigma" na psiquiatria – muito antes havia conhecimento científico suficiente para tornar isso possível. Nós não teríamos sido sobrecarregados por todas as perigosas sugestões do DSM 5 para diagnósticos não comprovados se seus grupos de trabalho não receberam a luz verde para serem criativos imprudentemente na promoção de suas inovações de animais de estimação. Essa mesma ambição excessiva informa o hype que envolve a reorganização dos títulos dos capítulos propostos para o DSM 5. A psiquiatria não é boa quando nos oversell nós.
De fato, a reorganização dos capítulos propostos para o DSM 5 é uma mudança pequena e sensata que (com apenas duas exceções muito notáveis) provavelmente não prejudicará. Os distúrbios previamente agregados que se apresentam na infância e adolescência serão agrupados com transtornos descritivamente semelhantes que apresentam na idade adulta. O transtorno obsessivo-compulsivo levará uma nova categoria seguida por um espectro de transtornos possivelmente relacionados. A esquizofrenia também terá seu próprio espectro. Os distúrbios relacionados ao estresse serão agrupados. Os distúrbios de humor bipolares e unipolares serão separados.
Por enquanto, tudo bem. A maioria dessas mudanças também foi considerada para DSM IV. Cada um tem vantagens e desvantagens, mas, em geral, são plausíveis e podem fornecer um esquema organizacional um tanto mais claro.
Duas das mudanças organizacionais propostas representam riscos muito maiores. O primeiro é ter uma categoria para "Adicções", que inclui "Vícios de Comportamento". Isso provavelmente irá estender o limite de transtorno mental, onde não pertence ao shopaholismo, o workaholismo, a hipersexualidade, o exercício e o vício em internet e quem sabe onde mais. O segundo é a emasculação da seção de transtornos da personalidade e a eliminação do diagnóstico multiaxial.
Meu objetivo aqui, porém, não é avaliar a reorganização proposta com qualquer detalhe, mas sim advertir que está sendo muito vendaval como o produto precioso de algum tipo de revolução científica. O lançamento do DSM 5 gushe sem fôlego: "Esta reestruturação dos capítulos e categorias de desordens do DSM sinaliza o mais recente pensamento científico sobre como várias condições se relacionam entre si". "Eles devem facilitar abordagens de diagnóstico e tratamento mais abrangentes para os pacientes e incentivar pesquisas em todo critérios de diagnóstico. "" A seqüência de capítulos baseia-se no que aprendemos sobre o cérebro, comportamento e genética nas últimas duas décadas ".
Vamos ficar reais. O impacto de qualquer DSM tem muito pouco a ver com a organização de suas categorias. Em vez disso, o que conta é a desordem real incluída e como elas são definidas. A menos que isso chegue a seus sentidos, o DSM 5 resultará em uma inflação explosiva e injustificada no diagnóstico psiquiátrico por causa de muitos "transtornos mentais" novos, não suportados e de alta prevalência e os muitos limiares de diagnóstico que planeja diminuir. Realmente importa pouco como os cabeçalhos dos capítulos manuais são organizados – as consequências provêm dos diagnósticos incluídos e como os conjuntos de critérios são escritos.
O que nos leva às falsas promessas nos anúncios do DSM 5 de sua reorganização proposta. Contrariamente às reivindicações, a proposta não representa algum avanço revolucionário que indique que nossos achados básicos de neurociência agora podem desempenhar um papel importante no diagnóstico e tratamento psiquiátrico. Tais declarações que mostram um papel para a neurociência básica na prática clínica do dia-a-dia são extremamente prematuras e exageradas.
Você saberá precisamente quando há uma mudança de paradigma com a pesquisa de tradução que finalmente impactará nosso trabalho clínico. Será marcado pelo desenvolvimento de testes biológicos que podem ser usados para orientar nosso diagnóstico e tratamento. Até então, qualquer reorganização não é muito mais do que o curativo para janelas. As mudanças do DSM 5 são melhor vistas como meramente editoriais – não refletem realmente qualquer mudança de paradigma para uma compreensão nova e profunda da psicopatologia.
O que motiva o hype e as reivindicações prematuras? Existem três explicações mais prováveis. Primeiro, alegando muito em breve pode refletir uma profunda decepção de que nosso progresso tenha sido tão lento – que nossas ferramentas de neurociência incrivelmente poderosas até agora encontraram sua partida em nossos cérebros incrivelmente complicados. Pode ser intelectualmente reconfortante trompear nossa pequena cabeça de praia do conhecimento disponível, em vez de enfrentar diretamente o tamanho do continente do ainda desconhecido.
Também pode haver uma necessidade sentida de vestir a psiquiatria na autoridade da neurociência – para mostrar que somos tão baseados em ciência como o resto dos remédios. Deixando de lado o fato de que toda a medicina está tendo a mesma grande dificuldade em fazer passos de mudança de tradução, não devemos nos surpreender ou ter vergonha de que a psiquiatria esteja um pouco atrasada, apesar de todos nossos intensos e bem sucedidos esforços de pesquisa. O cérebro é um enigma exponencialmente maior para resolver do que o pâncreas ou coração ou sistema imunológico. Se é tão difícil descobrir diabetes ou fibrilação atrial ou artrite reumatóide, por que devemos esperar que a esquizofrenia caia facilmente.
Finalmente, o vestuário DSM 5 em roupas de fantasia pode ser visto como uma forma de justificar sua existência e vender mais livros.
Um interessante paralelo histórico de mais de um século atrás previu o atual overselling da neurociência como um guia para a prática clínica. No final do século XIX, houve grande excitação na neurologia ocasionada pela descoberta do neurônio, das redes neurais e do cérebro como uma máquina elétrica. Esta revolução básica de neurociência proporcionou um enorme prestígio de halo para os neurologistas clínicos que então trataram o que hoje seria considerado como os transtornos mentais menos graves. Os dois diagnósticos mais populares que emergiram da teoria da neurociência foram a neurastiemia e a histeria de conversão. Ambos foram baseados em modelos plausíveis (mas agora claramente errados) de funcionamento cerebral e de psicopatologia. Então, como agora, a ciência maravilhosa avança explicando o funcionamento normal do cérebro não poderia explicar a psicopatologia – mas isso não impediu Charcot, Freud e Beard de desenvolver modelos que agora parecem bastante ambiciosos em sua superação.
Não repita essa história de falsos começos promissores e decepcionantes. A psiquiatria deve viver confortavelmente dentro de sua própria pele, e não fazer reivindicações excessivas. Nós somos amplamente bem sucedidos em fazer o que fazemos melhor em nosso trabalho clínico atual. Estamos ansiosos para avançar e incorporar a crescente compreensão científica dos transtornos mentais e a melhor maneira de tratá-los. Mas (exceto para a doença de Alzheimer), a psiquiatria é provavelmente décadas longe de qualquer coisa que se assemelhe a uma mudança de paradigma.
É sempre melhor modestamente sob promessa e depois se esforça para entregar. O triste conto do DSM 5 é uma sucessão de promessas exageradas e depois decepcionantes e potencialmente perigosas sob o desempenho. A psiquiatria deve trabalhar arduamente no que fazemos bem, sem ultrapassar nossa compreensão atual ou aumentar as expectativas que não podemos cumprir.
