O DSM5 primeiro deu errado por causa da ambição excessiva; então ficou errado por causa de seus métodos desorganizados e sua falta de cautela. Sua ambição excessiva e evasiva era apontar para uma "mudança de paradigma". Os grupos de trabalho foram instruídos a pensar de forma criativa, que tudo estava na mesa. Conseqüentemente, e não surpreendentemente, eles apresentaram inúmeras sugestões de animais de estimação que tinham em comum uma ampla expansão do sistema de diagnóstico – esticando o conceito sempre elástico de transtorno mental. Suas sugestões combinadas redefiniriam dezenas de milhões de pessoas que anteriormente eram consideradas normais e centenas de milhares que anteriormente eram considerados criminosos ou delinquentes.
Então veio o método DSM5 desorganizado. Os grupos de trabalho deveriam encontrar apoio empírico para suas sugestões em revisões da literatura e nas reanálises de dados. Mas eles não receberam nenhuma orientação sobre os métodos a serem usados e não houve controle de qualidade ou edição de seus esforços. Novamente, não surpreendentemente, os diferentes grupos de trabalho variaram amplamente nos métodos, rigor, qualidade e clareza de suas revisões (e as justificativas resultantes das propostas oferecidas). A anarquia foi agravada pela ausência de qualquer critério acordado para o limiar que tinha que ser cumprido antes que as mudanças pudessem ser feitas. Estes não foram desenvolvidos até pouco antes do lançamento do primeiro DSM5 ser publicado – eles deveriam estar disponíveis como um guia e como um governador mesmo antes de qualquer trabalho no DSM5 ter começado.
Em seguida, chegamos à falta de cautela. Por mais diversificadas que sejam outras formas, as razões para as alterações do DSM5 têm duas coisas em comum: 1) uma apresentação crítica e "cheer leading" dos dados e argumentos que apoiem a proposta; e, 2) uma falha em fornecer uma análise de risco / benefício adequada das falhas e perigos que podem derrubar. Esta falha fatal teria sido auto-corrigida se as sugestões e críticas do grupo de trabalho tivessem sido submetidas a um intercâmbio aberto e de busca com o campo em geral. Mas o segredo do processo DSM5 manteve-os encobertos e impediu uma correção atempada dos piores erros e omissões.
Cada uma das razões do grupo de trabalho fornece uma declaração apenas dos benefícios esperados da proposta. Estes têm em comum que os "pacientes" que apresentam um conjunto de sintomas não cobertos atualmente pelo sistema de diagnóstico serão identificados, presumivelmente para que eles possam receber um tratamento adequado que de outra maneira não receberiam. De forma uniforme, a evidência científica que apoia cada sugestão é pouco desenvolvida, fraca e pouco convincente. O mais notável ainda é o fato de que nenhum desses sugeriu novos transtornos tem um tratamento eficaz comprovado. Em suma, mesmo o lado "benefício" da equação para cada uma das novas propostas fornece pouco suporte para sua inclusão.
Uma avaliação equilibrada de risco / benefício passaria a apresentar uma avaliação completa dos riscos de cada proposta, e não apenas os benefícios presumidos. Isso não foi feito para nenhuma das propostas e deve ser feito agora. Os tipos de riscos que devem ser considerados incluem;
1) Qual é a taxa de diagnóstico falso-positivo nos estudos realizados até à data? Isso estabelecerá um limite inferior, uma vez que os estudos existentes terão sido realizados pelos diagnósticos mais qualificados trabalhando com um grupo de pacientes altamente selecionados, relativamente fáceis de diagnosticar.
2) O diagnóstico provavelmente será feito com freqüência na prática de atenção primária? Se assim for, a taxa de falsos positivos será, sem dúvida, muito maior porque os clínicos terão menos tempo e experiência e os "pacientes" estarão no limite com o normal, onde o diagnóstico preciso é mais difícil. 3) Existem forças externas capazes de transformar essa proposta em um diagnóstico de moda que pode causar uma "epidemia" falsa? Tais forças externas são numerosas e extremamente poderosas. Eles incluíram no passado: empresas farmacêuticas, requisitos para serviços escolares especiais; grupos de advocacia; a mídia; contagião das celebridades (efeito Tiger Woods); e as necessidades do sistema correcional. Embora nunca seja possível quantificar o risco de desencadear uma "epidemia", é irresponsável não considerar esse risco, especialmente porque nosso campo experimentou recentemente quatro modas recentes (por exemplo, babá bipolar, déficit de atenção, autismo e paraphilia NOS). Há uma ameaça sempre presente que o bem-estar e mudanças aparentemente simples podem ter conseqüências não intencionais generalizadas.
4) Existe um tratamento para a desordem proposta que provou sua eficácia? Caso contrário, tendo em conta todos os riscos, qual o benefício restante?
5) Quais são os riscos de tratamento? A maneira como o mundo funciona, deve-se assumir que o tratamento geralmente será um medicamento (sempre que um estiver disponível, por mais que não seja comprovado seus benefícios). Quais são os efeitos colaterais, complicações e custos da medicação. Quanto tempo será a duração provável do tratamento? Qual é o risco / benefício para os verdadeiros positivos? Quais são os riscos, custos e complicações sem oposição para falsos positivos?
6) Quais são os possíveis problemas forenses e os efeitos sobre o seguro e a deficiência?
7) Qual será o impacto na nova experiência de "estipulação" do paciente e em seu senso de controle e responsabilidade pessoal?
8) A adição deste diagnóstico trivializará o conceito de transtorno mental? Foi por esta razão que excluímos a dependência da cafeína no DSM IV (embora, certamente, às vezes existe como um problema clínico).
Nenhuma das novas propostas recebeu algo parecido com uma "análise de risco / benefício" completa. Até o momento, eles receberam apenas uma análise de "benefício" que, em cada caso, não representou mais do que uma vantagem modesta e amplamente não comprovada. Os desvios profundos agora devem ter a avaliação completa que eles merecem. Estou convencido de que qualquer equilíbrio objetivo dos riscos e benefícios dessas propostas resultaria em sua destruição agora. Eles são muito prematuros e arriscados para justificar testes de campo.
O potencial impacto negativo das decisões diagnósticas é melhor ilustrado pela recente escalada alarmante no uso de medicação antipsicótica para crianças e adolescentes. Com base em uma indicação muito mal estabelecida, as crianças estão recebendo remédios que têm uma habilidade muito bem estabelecida para causar grande e rápido peso – com os conseqüentes riscos de diabetes, outras complicações médicas e potencialmente reduzidas a expectativa de vida. Isso parece impor-nos um poderoso e imperativo "NÃO FAZER" ao considerar as duas mais potencialmente perigosas das sugestões do DSM5: "Dispersão de Temperos" e "Síndrome do Risco de Psicose". Mas, de forma mais geral, cada sugestão do DSM5 precisa da revisão minuciosa do risco descrito acima. Como uma profissão, não podemos afastar-nos do fato de que nossas decisões, por mais bem intencionadas que sejam, podem criar enormes problemas inesperados, uma vez que entram em grande uso geral.
