Bamboozled por Bad Science

A cobertura da mídia de psicoterapia geralmente aconselha as pessoas a buscar uma terapia baseada em evidências.

Poucos fora das profissões de saúde mental percebem que o termo "baseado em evidências" tornou-se uma forma de marketing ou marca (veja meu blog anterior). Refere-se a terapias realizadas por meio de manuais de instruções, originalmente desenvolvidos para criar tratamentos padronizados para ensaios de pesquisa. Essas terapias pré-scriptadas ou "manualizadas" são tipicamente breves, altamente estruturadas e quase exclusivamente identificadas com terapia comportamental cognitiva ou TCC.

Os pesquisadores acadêmicos rotineiramente exaltam as terapias "baseadas em evidências" estudadas em ambientes de pesquisa e denigram a psicoterapia, pois é realmente praticada pela maioria dos terapeutas. Seus comentários variam desde a histerica ("A desconexão entre o que os clínicos fazem e o que a ciência descobriu é um embaraço inconcebível" – Professor Walter Mischel, citado no Newsweek ) para o aparentemente cauteloso e sóbrio ("As terapias baseadas em evidências funcionam um pouco mais rapidamente , um pouco melhor e para situações mais problemáticas, mais poderosamente. "- Professor Steven Hollon, citado no Los Angeles Times ). Mesmo o ex-presidente da Associação de Psicologia Americana, Alan Kazdin, pulou no vagão, dizendo à revista Time que a psicoterapia é "superestimada e desatualizada" e lamentando que seja difícil encontrar referências para "tratamentos baseados em evidências como a terapia cognitivo-comportamental".

Pode-se supor de tais comentários que fortes evidências científicas mostram que a terapia baseada em evidências (lida manualizada ) é superior à psicoterapia praticada pela maioria dos clínicos no mundo real.

A evidência científica realmente mostra isso?

Mito # 1: a terapia baseada em evidências é mais eficaz do que a outra psicoterapia

Quase todas as evidências que apoiam a terapia baseada em evidências provêm de estudos que comparam a terapia baseada em evidências para sem terapia ou para controlar grupos que recebem terapias simuladas que servem como folhas e não são projetados para serem alternativas sérias.

Esta pesquisa nos diz apenas que a terapia baseada em evidências é melhor do que não fazer nada (ou fazer algo que não se destina a ser uma alternativa séria). Não nos diz como a terapia "baseada em evidências" se compara à psicoterapia do mundo real que uma pessoa receberia de um profissional de saúde mental qualificado.

E quanto a estudos que comparam terapias "baseadas em evidências" para terapias alternativas legítimas? Tais estudos são escassos, mas seus resultados são claros e consistentes: eles não mostram nenhuma vantagem para terapias "baseadas em evidências". Uma análise publicada na prestigiada Revista de Psicologia Clínica explorou o tema em profundidade. À medida que os grupos de controle se aproximam mais da psicoterapia legítima fornecida por profissionais de saúde mental qualificados ( qualquer tipo de terapia legítima), qualquer vantagem aparente para a terapia baseada em evidências desaparece. Escrevendo em linguagem acadêmica cuidadosa, os autores concluem: "Não há evidências suficientes para sugerir que o transporte de uma terapia baseada em evidências para cuidados de rotina que já envolva psicoterapia melhorará a qualidade dos serviços".

O mesmo artigo oferece um vislumbre verdadeiramente perturbador em testes de pesquisa de psicoterapia. As intervenções fornecidas aos grupos de controle e rotulados como "Tratamento como usual" pelos pesquisadores originais "eram predominantemente" tratamentos "que não incluíam psicoterapia". Em outros casos, o chamado "Tratamento como usual" envolveu pseudo-terapia viciada, onde os terapeutas foram impedidos de fornecer o tratamento que eles normalmente fornecem. Os autores expressaram sua frustração com essas práticas de pesquisa enganosas, novamente, tons acadêmicos discretos: "Treinar terapeutas para evitar que eles usem certas ações terapêuticas tipicamente empregadas em sua prática não podem ser logicamente classificados como um Tratamento como Usualmente".

Outra maneira de avaliar como as terapias "baseadas em evidências" se comparam à terapia de palavras reais é através de estudos naturalistas. Esses estudos acompanham os pacientes tratados por clínicos comuns na prática do dia-a-dia. Os pacientes são avaliados antes e após o tratamento para medir a melhoria ou tamanho do efeito. O tamanho do efeito pode então ser comparado aos tamanhos de efeito para terapias "baseadas em evidências" em ensaios de pesquisa publicados.

Um estudo naturalista especialmente rigoroso, relatado na Revista de Consultoria e Psicologia Clínica, seguiu 5.704 pacientes deprimidos que receberam terapia do mundo real de clínicos licenciados cobertos por seus planos de seguro de saúde. ² Os clínicos não foram especialmente treinados ou qualificados; eles eram praticantes normais com mestrado ou superior em psicologia, casamento e terapia familiar, trabalho social clínico, psiquiatria ou enfermagem psiquiátrica – e não um grupo de "alta potência" por qualquer meio. Os resultados obtidos pelos clínicos do mundo real não diferiram daqueles para terapias "baseadas em evidências" em ensaios de pesquisa controlada. Cinco estudos publicados utilizaram métodos similares para avaliar a terapia do mundo real. Nem um mostrou uma vantagem para a terapia baseada em evidências.

Mesmo esses estudos superestimam os benefícios reais da terapia "baseada em evidências", porque os tamanhos de efeitos publicados para a terapia baseada em evidências são distorcidos por "viés de publicação": resultados de pesquisa favoráveis tendem a ser publicados e desfechos desfavoráveis tendem a ser suprimidos. O viés de publicação atormenta muitas áreas de pesquisa e cria a impressão de que os tratamentos funcionam melhor do que realmente fazem.

Na pesquisa sobre a terapia baseada em evidências, o nível de viés de publicação é chocante: uma análise no British Journal of Psychiatry calculou que os tamanhos de efeitos publicados para CBT são exagerados em 60% a 75% devido ao viés de publicação. ³ Em outras palavras, os benefícios reais são apenas uma fração do que a literatura de pesquisa retrata. Se a terapia baseada em evidências e no mundo real for comparada em condições de igualdade, ajustando-se para o viés de publicação, a terapia do mundo real parece ser mais efetiva.

Realidade:

Afirma que a terapia baseada em evidências é mais eficaz do que a terapia do mundo real não tem base científica. Pesquisadores acadêmicos têm vendido um mito – que melhora a carreira de pesquisadores acadêmicos, mas não necessariamente o bem-estar dos pacientes.

Não é apenas minha conclusão que as terapias promovidas e comercializadas como "baseadas em evidências" não conferem benefícios especiais. É a conclusão científica oficial da Associação Americana de Psicologia, com base em uma revisão abrangente da pesquisa de psicoterapia por um painel de especialistas em fita azul. Esta conclusão é explicada pela American Psychological Association em uma resolução política oficial.

Jonathan Shedler, doutorado em psicoterapia em Denver, CO e online por videoconferência. Ele é Professor Associado Clínico na Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado. Dr. Shedler palestras para audiências profissionais a nível nacional e internacional e fornece supervisão clínica e consulta por videoconferência para profissionais de saúde mental em todo o mundo.

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Nota: Para os leitores que querem informações mais detalhadas sobre mal-entendidos em torno da terapia baseada em evidências, estou fornecendo uma lista de artigos escolares chave abaixo. Eles fornecem os antecedentes para avaliar a literatura de pesquisa para você:

Wachtel, PL (2010). Além das "ESTs": pressupostos problemáticos na busca da prática baseada em evidências. Psicologia psicanalítica , 27, 251-272.

Parker, G. & Fletcher, K. (2007). Tratando a depressão com as psicoterapias baseadas em evidências: uma crítica da evidência. Acta Psychiatrica Scandinavica , 115, 352-359.

Westen, D., Novotny, CM, Thompson-Brenner, H. (2004). O estado empírico das psicoterapias empiricamente apoiadas: pressupostos, achados e relatórios em ensaios clínicos controlados. Boletim psicológico , 130, 631-663.

Beutler, LE (2009). Tornar a ciência importante na prática clínica: Redefinir a psicoterapia. Psicologia Clínica: Ciência e Prática , 16, 301-317.

Associação Americana de Psicologia (2013). Reconhecimento da eficácia da psicoterapia. Psicoterapia , 50, 102-109.

Duncan, BL & Miller, SD (2006). Os manuais de tratamento não melhoram os resultados. Em JC Norcross, LE Beutler, RF Levant (Eds.), Práticas baseadas em evidências em saúde mental: Debate e diálogo sobre questões fundamentais (pp. 140-149). Washington, DC: American Psychological Association.

______________
¹ Wampold, BE, Budge, SL, Laska, KM, Del Re, AC, Baardseth, TP, Fluckiger, C., Minami, T., Kivlighan, DM, Gunn, W. (2011) Tratamentos baseados em evidências para depressão e ansiedade versus tratamento como de costume: uma meta-análise de comparações diretas. Clinical Psychology Review, 31, 1304-1312.

² Minami, T., Wampold, BE, Serlin, RC, Hamilton, EG, Brown, GS, Kircher, JC (2008). Benchmarking da Eficácia do Tratamento de Psicoterapia para Depressão de Adultos em um Ambiente de Gerenciamento de Cuidados: um Estudo Preliminar. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 116-124.

³ Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, SD e Andersson, G. (2010). Eficácia da terapia cognitivo-comportamental e outros tratamentos psicológicos para a depressão do adulto: estudo meta-analítico do viés de publicação. British Journal of Psychiatry, 196, 173-178.

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