CBT-I é certo para você?

Vários fatores podem afetar sua decisão em relação à terapia para insônia.

Fonte: Theodoris Katis, 1088652-unsplash

Em um comentário recente ao meu post anterior, uma pessoa que sofre de insônia crônica relata uma experiência negativa com CBT-I e desânimo em ser repetidamente encaminhada para CBT-I por diferentes prestadores de cuidados de saúde. É certamente verdade que o CBT-I pode não ser adequado para todos os pacientes. Na minha prática, encontro uma ampla gama de reações, desde “isso não faz sentido algum” até “essa é a melhor coisa que fiz por mim mesmo”, com a maioria caindo em algum lugar no meio. Esta situação não é exclusiva para a insônia. Usando a analogia do comentarista, alguns pacientes com câncer podem recusar o tratamento recomendado por preocupação com os efeitos colaterais e, em vez disso, recorrem a alternativas que atualmente podem ter pouco apoio empírico. Trabalhando no campo dos distúrbios do sono, ocasionalmente conheço pacientes com apnéia do sono grave que optam por sair do padrão-ouro, embora um pouco complicado, terapia CPAP e optam por tentar tratamentos que podem ser apenas parcialmente eficazes. O que constitui uma recomendação “padrão-ouro” é informada por análises estatísticas de grandes grupos de pessoas, enquanto é uma prerrogativa de cada indivíduo escolher entre as opções disponíveis. E quando se trata de insônia, uma variedade de opções e opiniões pode ser identificada a partir de uma breve pesquisa na Internet.

Vamos considerar, no entanto, algumas coisas que talvez precisem entrar no processo de tomada de decisão sobre o TCC-I como uma opção terapêutica potencial para você, supondo que você esteja procurando por um. Eu gostaria de começar com um breve exemplo histórico não relacionado ao sono. Um poeta e pensador brilhante, Goethe, discordou da teoria das cores de Newton. Ele realizou um experimento de luz por prisma projetado por Newton, mas, inadvertidamente, variou algumas das condições e obteve um resultado diferente, dando suporte à própria teoria das cores de Goethe. Agora os físicos sabem que Newton estava certo, mas os artistas visuais continuam estudando e fazendo uso da teoria de Goethe. Este exemplo enfatiza dois pontos relevantes: primeiro, a exatidão da metodologia é uma pedra angular da abordagem científica e, segundo, a intenção e o contexto contam muito na tomada de decisões de uma pessoa.

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Para começar com o último, a intenção e o contexto são tipicamente diferentes entre o terapeuta da TCC-I e o cliente no início da terapia. Normalmente, a intenção do cliente é ir para casa depois da sessão e ter uma boa noite de sono, no contexto de esperar outro dia terrível amanhã se o sono novamente não vier. A intenção do terapeuta, por outro lado, é estabelecer um padrão que ao longo do tempo ajude a garantir que a quantidade média e a continuidade do sono caiam dentro dos limites normais, geralmente no contexto da luta duradoura do cliente. Assim, para transmitir ao cliente a visão de longo prazo do TCC-I é uma tarefa importante do terapeuta se o cliente considerar o TCC-I como uma opção viável.

A exatidão da metodologia, embora aparentemente auto-explicativa, não é tão fácil de alcançar na prática da TCC. Se você já tentou cozinhar um prato seguindo a receita de um amigo, você sabe exatamente o que quero dizer. O processo de cozimento tem que ser ligeiramente ajustado para alcançar o mesmo resultado, devido ao forno diferente, etc. Da mesma forma, as recomendações comportamentais precisam ser ajustadas com base nas circunstâncias específicas do cliente. Por exemplo, a terapia de controle de estímulo (2011), um componente do TCC-I, requer que o cliente se levante e vá para outra sala se o sono não ocorrer rapidamente. No entanto, em um lugar como NYC, muitas pessoas vivem em estúdios, sem salas adicionais para onde ir. Isso não significa que eles não possam utilizar o CBT-I, mas sim que a metodologia específica precisa ser ajustada para se adequar às circunstâncias individuais de cada cliente. Esta questão parece óbvia uma vez explicitamente declarada, mas muitas suposições tácitas similares chegam ao texto das recomendações e podem resultar em métodos mal aplicados, pelo menos inicialmente. Identificar e corrigir tais fontes de falta de comunicação é uma tarefa que pode ser frustrante, contribuindo para a decisão prematura de desistir.

Como última observação, às vezes, outra condição não reconhecida ou não controlada pode afetar o sono, prejudicando os esforços da TCC-I. Por exemplo, uma disfunção do ritmo circadiano, como a síndrome da fase atrasada do sono, freqüentemente se apresenta como insônia, devido à incapacidade de dormir no tempo desejado ou prescrito. As técnicas padrão do CBT-I, embora ainda sejam úteis até certo ponto, não abordam o padrão circadiano, e métodos adicionais devem ser usados.

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Esta é uma lista breve e não exaustiva de obstáculos no caminho da TCC bem sucedida. Não obstante, essa terapia continua sendo a melhor abordagem baseada em evidências atualmente disponível (2016). A próxima terapia apoiada empiricamente é um uso de curto prazo de um medicamento hipnótico. Atualmente, nenhuma medicação é recomendada como uma solução a longo prazo para a insônia, fato que tem peso na integridade do licenciamento do médico prescritor. Os benefícios propostos de inúmeras outras abordagens podem ser apoiados por alguns estudos (por exemplo, 2017a), mas refutados por outros (por exemplo, 2017b). Enquanto um provedor faz recomendações considerando as evidências disponíveis, a decisão sobre o tipo de terapia a ser adotada é, em última instância, do cliente.

Referências

Bootzin, RR e Perlis, ML (2011). Terapia de Controle de Estímulo. Em Perlis, M., Aloia, M. e Kuhn, B (eds) Tratamentos Comportamentais para Distúrbios do Sono (pp. 21-30). Elsevier Inc. DOI: 10.1016 / B978-0-12-381522-4.00002-X.

Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, MA, Cooke, M., & Denberg, TD (2016). Manejo do transtorno da insônia crônica em adultos: uma diretriz de prática clínica do American College of Physicians. Anais de Medicina Interna, 165, 125-33. doi: 10.7326 / M15-2175.

Huang, HT, Lin, SL, Lin, CH, Tzeng, DS (2017). Comparação entre acupuntura e biofeedback como tratamento adjuvante para transtorno da insônia primária. Terapias Alternativas em Medicina da Saúde, 23 (4), pii: at5471.

Schabus, M., Griessenberger, H., Gnjezda, MT, Heib, DPJ, Wislowska, M., Hoedlmoser, K. (2017). Melhor que farsa? Um estudo duplo-cego de neurofeedback controlado por placebo em insônia primária. Brain, 140 (4), 1041-1052. doi: 10.1093 / brain / awx011.