As opções consideradas para o DSM5 foram finalmente publicadas. Infelizmente, apenas um período de dois meses foi alocado para comentários do campo. O primeiro rascunho do DSM5 contém muitas sugestões que causam sérias conseqüências não desejadas para práticas de saúde mental, pesquisas e forenses (veja a minha crítica aqui). Meu foco aqui é sobre o papel da psicologia em ajudar a resgatar um processo DSM5 falho. Começamos com um breve histórico dos DSM anteriores; proceda ao meu ponto de vista sobre o porquê e como o DSM5 deu errado; e termine com sugestões concretas sobre como os psicólogos podem influenciar o futuro curso do DSM5.
Um breve histórico do sistema DSM
O primeiro sistema oficial de diagnóstico em nosso campo foi introduzido em meados dos anos 1800 para facilitar a manutenção de registros e a compilação estatística nos novos hospitais psiquiátricos emergentes. Os distúrbios abrangidos foram apenas aqueles que ocorrem em pacientes internados. O domínio da classificação foi amplamente expandido durante as Guerras Mundiais I e II quando se percebeu que os problemas de saúde mental constituíam uma razão principal pela qual as pessoas não podiam atuar nas forças armadas. O sistema criou psiquiatras militares que serviram durante a Segunda Guerra Mundial foi posteriormente modificado e tornou-se DSM-I.
O DSM-I foi publicado em 1952 em conjunto com a primeira inclusão de transtornos mentais pela Organização Mundial da Saúde em sua Classificação Internacional de Doenças (ICD). Um DSM-II muito similar foi introduzido com o ICD-8 em 1968. O DSM-I e o DSM-II sofreram baixa confiabilidade e tiveram apenas um impacto mínimo na prática e na pesquisa de saúde mental.
O baixo status da classificação mudou com a introdução no DSM-III de conjuntos de critérios que serviram de guia para o diagnóstico de cada transtorno. Essa inovação aumentou a confiabilidade do diagnóstico (pelo menos em configurações de pesquisa), pesquisa estimulada e melhor comunicação em toda a interface clínica / pesquisa. O DSM-III-R e o DSM-IV eram meras notas de rodapé para o DSM-III. O principal valor do DSM-IV foi estabelecer o padrão de que as mudanças devem ser suportadas por evidências empíricas sólidas.
Deve-se notar que a Associação Americana de Psiquiatria (APA) passou a deter a franquia DSM apenas por acidente histórico. Tornou-se o patrocinador do DSM-I por quatro razões: 1) O DSM-I foi coordenado com o ICD, uma classificação conduzida por MD de todas as doenças médicas e não apenas transtornos mentais; 2) A APA tinha sido um co-patrocinador de sistemas de diagnóstico prévios; e,
3) foram psiquiatras que desenvolveram o sistema militar que serviu de modelo para DSM-I; e 4) nenhuma outra organização queria ser incomodada com o que parecia ser uma tarefa ingrata e não muito útil.
Agora que os DSMs alcançaram tal importância, houve repetidas questões sobre a adequação do seu patrocínio continuado por mais do que apenas uma organização profissional. O Instituto Nacional de Saúde Mental, no passado, considerou seriamente a possibilidade de assumir a responsabilidade pelos DSM (NIMH teve um papel de autoridade no desenvolvimento do DSM-I, chamado então Comitê Nacional de Higiene Mental). A American Psychological Association também às vezes considerou a publicação de seu próprio sistema de diagnóstico separado. Até agora, a APA manteve a franquia do DSM porque houve confiança suficiente em sua competência e integridade combinada com a relutância de outras organizações a assumir um esforço tão enorme.
Os inúmeros problemas que prejudicaram o desenvolvimento do DSM5 aumentam novamente a questão de saber se a Associação Americana de Psiquiatria deveria ser o único administrador de um sistema de diagnóstico oficial que afeta todas as disciplinas de saúde mental. A consciência dessa preocupação (e o risco de perder um valioso recurso editorial) provavelmente fará com que a APA seja especialmente receptiva a sugestões úteis provenientes dessas outras disciplinas de saúde mental.
O que deu errado com o DSM5?
As falhas no processo do DSM5 foram evidentes cedo e resultaram de uma combinação infeliz de ambição irreal, segredo desnecessário e metodologia fraca. A liderança do DSM5 aspirou a alcançar uma mudança de paradigma no diagnóstico psiquiátrico – embora tenha sido óbvio que essa grande ambição não será realizável até que tenhamos uma compreensão mais fundamental das causas subjacentes de pelo menos alguns dos transtornos mentais. O desejo de uma mudança de paradigma incentivou um espírito de inovação desenfreada que levou a muitas sugestões incômodas.
Os resultados problemáticos do aventureiro poderiam ter sido verificados se o DSM5 tivesse permitido o diálogo aberto com o campo que caracterizara os DSM anteriores. Em vez disso, a liderança do DSM5 criou uma mentalidade de fortaleza que até agora impediu a identificação e correção de más ideias. Os membros do grupo de trabalho foram obrigados a assinar os acordos de confidencialidade. Os conselheiros eram poucos e pareciam ser selecionados para limitar a possibilidade de revisão crítica. Mais prejudicial, o campo (exceto o vazamento inevitável e a apresentação ocasional) foi largamente deixado no escuro sobre métodos, cronogramas e sugestões emergentes.
O pouco que sabemos sobre os métodos do DSM5 não encoraja a confiança. Aparentemente, houve poucas considerações sobre quais os critérios de mudança, como realizar análises de risco / benefício, como deve ser organizada a documentação empírica, como escrever critérios claros e consistentes e quando e como realizar ensaios de campo. Sair para seus próprios dispositivos e sem controle de qualidade externo, os rascunhos DSM5 são preenchidos com sugestões que terão conseqüências extremamente prejudiciais. Finalmente, não há ninguém trabalhando no DSM5 que tenha experiência em escrever critérios diagnósticos – não surpreendentemente, os novos conjuntos de critérios são amadores e exigem uma revisão extensa.
Também não houve publicação de revisões de literatura e nenhuma indicação de tópicos, métodos ou sites de ensaios de campo. Um pedido de subvenção para financiar ensaios de campo foi rejeitado, sugerindo que qualquer que seja o teste de campo não terá financiamento adequado para determinar o impacto das mudanças nas taxas de transtorno e se o DSM5 gerará falsas "epidemias" positivas. Simplesmente não é claro que a liderança do DSM5, por si só, tenha os conhecimentos e recursos necessários para transformar com êxito os primeiros rascunhos do DSM5 que em breve aparecerão em um documento utilizável. É urgentemente necessária muita ajuda e direção do campo.
Quais são as piores sugestões no esboço do DSM5?
Impacto na prática clínica – os esboços do DSM5 contêm muitos novos diagnósticos propostos que serão muito comuns na população geral – ou seja, compulsão compulsiva, depressão de ansiedade mista, transtorno cognitivo menor, síndrome de risco pré-psicótico, etc. A justificativa para incluir isso é essa a identificação precoce e o tratamento reduzirão a gravidade, comprometimento, complicações e o risco de resistência ao tratamento. Na verdade, o diagnóstico de condições de sub-limiar seria, obviamente, altamente desejável se tivéssemos métodos de identificação precoce suficientemente sensíveis e específicos, mas simplesmente não. Essas sugestões (juntamente com o marketing da empresa farmacêutica que, sem dúvida, as acompanharão) poderiam criar dezenas de milhões de "pacientes" falso-falados identificados que seriam submetidos a tratamentos medicamentosos desnecessários, caros e muitas vezes prejudiciais
Impacto na pesquisa – os termos dos conjuntos de critérios para muitos dos distúrbios mentais têm sido estáveis por trinta anos e inspiraram as ferramentas de entrevista utilizadas há muito tempo na pesquisa clínica e epidemiológica. Qualquer mudança do DSM5, em muitos casos provavelmente muito arbitrária, exigirá numerosas mudanças nas ferramentas de entrevista que há muito foram usadas na pesquisa clínica e epidemiológica. Além do custo e inconveniência desnecessários, a falta de consistência em critérios e entrevistas tornará extremamente difícil interpretar as diferenças nos achados entre os estudos e ao longo do tempo.
O impacto no forense – as sugestões mais obvios prejudiciais estão na seção de parafilia, onde a mudança proposta para a definição de parafilia e a sugestão provável de introduzir um novo diagnóstico de "rapismo coercivo parafílico" agravará grandemente o prejuízo significativo já iniciado por uma aparente mudança trivial no DSM-IV. De um modo mais geral, mesmo pequenas mudanças na redação podem resultar em grande confusão forense uma vez analisadas pelos advogados de forma peculiarmente rigorosa e tendenciosa. A redação de todas as opções sugeridas no DSM5 precisa de uma análise cuidadosa por especialistas em forense.
Impacto no diagnóstico dimensional – O DSM5 planeja introduzir uma série de medidas dimensionais ad hoc, psicometricamente não testadas, que provavelmente terão pouca relação com o estudo extensivo e intensivo do diagnóstico dimensional que está contido na literatura psicológica. A introdução de um sistema dimensional mal pensado e não testado pode cegar o campo para o eventual valor eventual óbvio do diagnóstico dimensional.
Como a psicologia pode ajudar a salvar o DSM5?
Apesar de ser extremamente resistente ao exame e aos conselhos externos, a liderança do DSM5 tornou-se rudamente bastante sensível à pressão externa. Isto é manifesto nas seguintes mudanças recentes: 1) a nomeação de um comitê de supervisão do DSM5; 2) o adiamento do que teria sido ensaios de campo prematuramente ridículos até que o campo possa comentar os rascunhos do DSM5; 3) uma mudança bem-vinda na retórica de anunciar uma "mudança de paradigma" impossível de reconhecer a necessidade de cautela e; 4) um atraso de um ano no prazo de publicação projetado que permitirá mais tempo para o campo identificar os principais problemas no DSM5 e exigir sua correção. Todas essas mudanças foram devido à pressão exercida externamente.
A vedação hermética prévia do processo DSM5 já não é válida agora que seus primeiros rascunhos estão finalmente em domínio público. Os psicólogos podem exercer dois tipos de influência poderosa sobre os rascunhos subseqüentes. Os mais urgentes são os comentários de psicólogos individuais que identificam os problemas específicos criados pelos rascunhos do DSM5 e como estes podem ser melhor resolvidos. Se houver apenas uma resposta morna às publicações do DSM5 durante o breve tempo disponibilizado para comentários públicos, a liderança do DSM5 provavelmente tomará isso como uma indicação tácita de que as coisas estão bem com o DSM5 – quando certamente isso não será o caso.
As organizações profissionais na psicologia também têm um papel importante, se de mais longo prazo, no monitoramento e moderação do DSM5. Seria útil que os grupos interessados nomeassem seus próprios comitês de revisão do DSM5 para revisar sistematicamente e formalmente os rascunhos do DSM5 e fornecer feedback institucional à American Psychiatric Association.
Conclusões
Os próximos seis meses provavelmente serão os mais cruciais no desenvolvimento do DSM5. Um processo previamente fechado finalmente foi divulgado com os primeiros produtos com falhas. A liderança do DSM5 até agora não foi capaz de fornecer a disciplina, monitoramento e edição necessários para identificar, modificar ou eliminar sugestões que seriam extremamente problemáticas para todas as disciplinas de saúde mental e para nossos pacientes e clientes. O DSM5 é uma parte crucial do trabalho clínico, de pesquisa e forense. É muito importante ser deixado somente nas mãos não muito seguras da liderança do DSM5. Os psicólogos individuais e as associações profissionais dentro da psicologia podem desempenhar um papel importante ao apontar o caminho a seguir para o DSM5 e protegê-lo de erros caros.
