Comparado com o que: um segundo olhar

Ontem, discuti um conceito que desperta interesse crescente pela medicina, o número de pacientes que um médico precisa tratar para ajudar uma pessoa que não iria melhorar melhor. Nesse contexto, dei uma rápida olhada na psicofarmacologia e na psicoterapia.

A postagem suscitou uma série de respostas pensativas. Agora, tenho uma política sobre os comentários dos leitores. Não respondo a eles. Na verdade, quando comecei a contribuir com este blog, uma das condições – explícitas, no contrato – era que não se esperava que me envolvesse no que Slate chama de "a briga". Não queria ser tentado a me justificar quando eu poderia passar ao mesmo tempo abrindo um novo território.

Além disso, eu sei quanto espaço e esforço é necessário para fazer um ponto simples de forma clara. Os blogs são necessariamente "rápidos e sujos". Com a melhor vontade do mundo, os leitores não entenderão os contribuintes do blog. Além disso, a divisão entre aqueles que mais aceitam os pressupostos da psiquiatria moderna e aqueles que na sua maioria não conseguiram tão profunda e ampla que abordar os desafios que surgem de actitudes marcadas de desconfiança exigiria uma constante reiteração de meus próprios pressupostos.

Isso já está descrito em meus livros, que abrangem uma boa parte do território em disputa. Por exemplo, ao ouvir o Prozac, eu me preocupo com o "suporte de suporte de diagnóstico", a tendência das categorias médicas para expandir para abraçar os tratamentos que podem influenciar. Mesmo assim, em Contra a Depressão, esboço as vantagens das definições atuais de transtornos depressivos, com base em pesquisas que descobriram sobre os distúrbios causados ​​pelo distúrbio do humor. Eu acho que essas posições contrastantes são compatíveis. Mas é difícil em um blog conjurar os múltiplos pontos de vista que surgem no decurso de uma carreira de escrita.

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Dito isto, acho que me movi pelo material Número necessário para tratar (NNT) muito rápido. Havia muitos fios, e evidentemente o tom não era sempre claro. Então vou tentar voltar para o assunto – e, aqui, eu sugeriria aos leitores que ainda não olhavam para o artigo anterior e os comentários que acompanhavam que fariam bem em começar.

Um dos meus temas é que muitas vezes a psiquiatria é mantida em padrões diferentes do que o resto da medicina. Se os médicos usam a finasterida como um preventivo para o câncer de próstata letal, e alguns parecem encalhados nessa direção, eles farão isso com base em dados que são fenomenalmente indiretos. Raramente sabemos se afetar um link em uma cadeia de causalidade altera o resultado final – por exemplo, se reduzir o colesterol através de medicamentos aumenta a longevidade. A idéia de que a finasterida, dada aos homens assintomáticos, possa salvar vidas, não é infundada – alguns fato e teorias ajudam – mas é especulativo. Como observa o Times, o experimento crítico nunca será realizado. É muito caro, e no momento em que é concluído, provavelmente o campo estaria interessado em uma intervenção completamente diferente. A medicina é uma "ciência empírica", onde "empírico" significa apenas parcialmente guiado por evidências empíricas.

À luz da amplitude de alcance dada em outras especialidades, tentei brincar com a idéia de medicação ou psicoterapia (neste caso, para pacientes ativos) como forma de prevenir a morte por doenças mentais. O jogo é a palavra operativa; Eu estava mexendo com estatísticas. Eu não fiz todo o caminho até a conclusão, mas sugeri que alguém poderia provavelmente montar um conjunto de suposições que, no modelo de finanças, justificariam o tratamento dessa base (mortalidade) sozinho. Esta caminhada foi pura fantasia; Tentei indicar tanto com frases como "especulação selvagem" e "suposições do passado". Como eu disse, o meu ponto principal é que enquanto os psiquiatras querem sempre mais e melhor, até mesmo nossas ferramentas imperfeitas cabem confortavelmente no armamento médico.

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A questão do tratamento agudo para um episódio de depressão ou ansiedade de pânico é uma questão diferente e, como um leitor aponta, diferentes considerações se aplicam. No meu exemplo principal, tentei usar medidas modestas de eficácia, taxas de resposta de 55 por cento para a intervenção ativa e 35 por cento para o placebo. Minha intenção na escolha desses números era ser totalmente incontroversa, de modo que os leitores não fossem distraídos e podíamos continuar com a matemática. Eu acho figuras como uma NNT de cinco chocantes – eu realmente estou fazendo pouco bom para 80 por cento dos meus pacientes? – mas, novamente, eles combinam o que o medicamento é obrigado a aceitar.

Quanto à monografia Keller Serzone-and-CBT no New England Journal of Medicine, concordo que os resultados para o tratamento combinado são excepcionalmente elevados. É por isso que os escolhi – não para ser representativo (e não na esperança de que eles sejam aceitos de forma acrítica), mas para demarcar um extremo. Para ser justo na questão do placebo, reservei a taxa de recuperação atribuída no estudo e usei novamente o valor de 35%. Eu queria dizer que, mesmo que tenhamos os melhores resultados registrados, sugeririam que apenas ajudamos metade dos nossos pacientes.

Entre parênteses, uma das razões pelas quais nunca estive confortável com o artigo NEJM é que encontrei a nefazodona como uma medicação inútil para meus pacientes. Quando a droga foi retirada do mercado, talvez eu tenha tido que desligar um paciente. Ou talvez não. Pode ser que eu não tivesse ninguém na nefazodona.

Mas é interessante que os comentários dos leitores quase sempre são medicamentos. Apenas 52 por cento dos pacientes que completaram o estudo fizeram bem com a terapia cognitivo-comportamental (CBT) quando foi administrada sem medicação; Se você olhar para todos aqueles que começaram neste braço do estudo, apenas 48 por cento tiveram resultados "satisfatórios". Assuma uma taxa de resposta ao placebo de 35 por cento, e você concluiria que 87 por cento dos pacientes em psicoterapia fariam bem por renunciar à experiência. E como um leitor sugere, os critérios de resposta são generosos; um paciente cuja carga de sintomas tenha diminuído para metade, mas que ainda tenha depressão moderada, qualificaria. A taxa de remissão (que significa ausência de depressão às dez ou doze semanas) foi de 33 por cento para a psicoterapia. Portanto, um dos estudos mais otimistas na literatura pode ser visto como debunking da TCC na ausência de medicação; e a medicação sem CBT dificilmente é melhor.

Desde a minha primeira escrita – meu primeiro livro, Momentos de Engajamento, contém uma crítica pontual – fiquei desconfortável com os estudos de resultados, pois geralmente são conduzidos. Dado grupos de pacientes não representativos, psicoterapias dirigidas manualmente e horários rígidos de dosagem de medicamentos, é surpreendente que os estudos obtenham tanto benefício quanto eles. (Como a maioria dos clínicos, não consigo agitar a crença de que a utilidade do que fazemos no escritório é maior do que o que esses estudos desajeitados sugerem). Ainda assim, a justificativa formal para tratamentos de saúde mental não está fora do alcance do que é aceito em grande parte da medicina. Os críticos podem estar procurando mais certeza do que é alcançável. . . Mas a postagem, como escrevi, não era sobre o caso dos tratamentos. Tratava-se do efeito sóbrio da métrica em discussão. Os estudos mais bem sucedidos sugerem que os poderes dos médicos são limitados.

Pensamento tardio: agora entendo o porquê eu pedi que estivesse isento de responder aos comentários dos leitores, mesmo estimulantes. O que emerge na minha escrita é denso, elíptico, não mais claro do que o que veio antes. Eu vejo que precisarei reenviar minhas publicações anteriores sobre a natureza dos blogs. Ainda – obrigado a todos que arriscaram uma opinião.