Esquizofrenia e seu tratamento

Ainda hoje, muitas pessoas com esquizofrenia e seus parentes, amigos e cuidadores não falam abertamente sobre a doença por medo de serem mal interpretadas ou estigmatizadas. Este estado de coisas deploráveis ​​pode dar a impressão de que a condição é muito rara. Na verdade, é tão comum que a maioria de nós conheça pelo menos uma pessoa que sofre com isso. A prevalência de esquizofrenia ao longo da vida varia de acordo com a forma como a condição é definida, e muitas vezes é citada como 1 por cento.

A esquizofrenia pode apresentar-se em qualquer idade, mas é rara na infância e no início da adolescência. A maioria dos casos são diagnosticados no final da adolescência ou no início da idade adulta.

Ao contrário dos transtornos de depressão e ansiedade, que são mais comuns nas mulheres, a esquizofrenia afeta homens e mulheres em números mais ou menos iguais. No entanto, tende a se apresentar em uma idade mais jovem em homens e a afetá-los mais severamente. Por que isso não deve ser claro.

A esquizofrenia existe em todas as culturas e grupos étnicos, mas, surpreendentemente, tende a ter resultados mais favoráveis ​​nas sociedades tradicionais. Isso pode ser porque as comunidades de malha apertada são mais tolerantes às doenças mentais e mais favoráveis ​​aos seus doentes mentais. Se é verdade, sugere que interpretações e atitudes podem exercer uma influência importante sobre o resultado da doença.

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Os sintomas da esquizofrenia são múltiplos, e apresentam uma variedade tão variada de combinações e severidades que é impossível descrever um caso "típico". No curto prazo, os sintomas podem diminuir e diminuir, com o sofredor experimentando bons dias e dias ruins. A mais longo prazo, a ênfase pode mudar de um grupo de sintomas para outro, apresentando diferentes desafios para pacientes e cuidadores.

Os sintomas da esquizofrenia são classicamente divididos em três grupos: sintomas positivos, sintomas cognitivos e sintomas negativos, conforme detalhado na tabela.

Os sintomas positivos consistem em sintomas psicóticos (alucinações e delírios), que geralmente são tão reais para o sofredor como eles são irreais para todos os outros. Os sintomas positivos são considerados a característica da esquizofrenia, e tendem a ser mais proeminentes em seus estágios iniciais. Eles podem ser provocados ou agravados por situações estressantes, como sair de casa para a universidade, romper um relacionamento ou tomar drogas (uma forma de biológico, ao contrário do psicológico, do estresse).

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Os psiquiatras definem uma alucinação como "uma percepção sensorial que surge na ausência de um estímulo externo". As alucinações envolvem ouvir, ver, cheirar, provar ou sentir coisas que não estão realmente lá. Na esquizofrenia, as alucinações mais comuns são auditivas, envolvendo vozes e sons. As vozes podem falar com o sofredor (vozes da segunda pessoa – "você") ou sobre ele (vozes da terceira pessoa). As vozes podem ser extremamente angustiantes, especialmente se envolvem ameaças ou abusos, ou se eles são altos e incessantes. Pode-se começar a experimentar algo desse sofrimento, ligando o rádio e a televisão, ambos ao mesmo tempo e no volume total, e depois tentando manter uma conversa normal.

Deve-se notar que nem todas as vozes são angustiantes, e algumas, como as vozes de velhos conhecidos, ancestros mortos ou anjos da guarda, podem até ser reconfortantes ou tranquilizadoras, e, pelo menos, não necessitar de 'cura'.

Os delírios são definidos como "crenças fortemente mantidas que não são passíveis de lógica ou persuasão e que estão fora de acordo com os antecedentes ou a cultura de seus titulares". Embora os delírios não precisem ser falsos, o processo pelo qual eles são alcançados geralmente é bizarro e ilógico. Na esquizofrenia, os delírios são mais frequentemente perseguidos ou controlados, embora também possam seguir outros temas.

Os sintomas positivos correspondem à noção de "loucura" de todos os homens, e as pessoas com alucinações proeminentes ou delírios evocam frequentemente medo e desprezo. Esses sentimentos negativos são reforçados por relatórios seletivos na mídia das raras tragédias de tópicos envolvendo pessoas com transtorno mental (geralmente não tratado). A realidade é que a grande maioria dos sofredores de esquizofrenia não é mais susceptível de representar um risco para outros do que a pessoa média. Por outro lado, eles são muito mais propensos a representar um risco para si mesmos. Por exemplo, eles podem negligenciar sua segurança e cuidados pessoais, ou deixarem-se abertos à exploração emocional, sexual ou financeira.

Os sintomas cognitivos envolvem problemas de concentração e memória que podem dificultar o registro e a recuperação de informações, e formular e comunicar pensamentos. Os sintomas cognitivos são muitas vezes detectáveis ​​na fase precoce, prodrômica da esquizofrenia antes do início dos sintomas positivos e, embora menos manifestos do que sintomas positivos, podem ser tão angustiantes e incapacitantes.

Enquanto os sintomas positivos podem ser pensados ​​como um excesso ou distorção de funções normais, os sintomas negativos podem ser pensados ​​como uma diminuição ou perda de funções normais. Em alguns casos, os sintomas negativos dominam o quadro clínico; em outros, eles estão completamente ausentes. Em comparação com os sintomas positivos, os sintomas negativos tendem a ser mais sutis e menos visíveis, mas também mais persistentes, e podem durar até períodos de remissão, muito tempo depois de se terem queimado os sintomas positivos.

Os sintomas negativos são muitas vezes mal interpretados pelo público em geral, e às vezes também por parentes e cuidadores, como indolência ou obstinação, e não como manifestações de um transtorno mental. Para os profissionais de saúde, eles podem ser difíceis de distinguir de sintomas de depressão ou de alguns dos efeitos colaterais de drogas antipsicóticas.

O curso da esquizofrenia pode variar consideravelmente de uma pessoa para outra, mas muitas vezes é marcado por uma série de fases distintas. Na fase aguda ("inicial e de curta duração"), os sintomas positivos vêm à tona, enquanto os sintomas cognitivos e negativos que já estão presentes afundam no fundo. O sofredor geralmente atinge um ponto de crise no qual ele entra em contato com os serviços de saúde mental. Uma droga antipsicótica é iniciada e a fase aguda se resolve, mesmo que os sintomas positivos residuais possam permanecer.

Em alguns casos, a fase aguda é precedida por uma chamada fase prodrômica que dura por dias de todos os dias e consiste em anormalidades sutis e não específicas ou estranhezas que podem ser confundidas com depressão ou comportamento adolescente normal.

À medida que a fase aguda remete, quaisquer sintomas cognitivos e negativos começam a dominar a imagem. Esta fase crônica ("longa duração"), se ocorrer, pode durar um período de vários meses ou mesmo vários anos, e pode ser pontuada por recidivas em um estado parecido com a fase aguda. Tais recidivas são muitas vezes causadas por uma redução súbita ou interrupção da medicação antipsicótica, uso indevido de substâncias ou um evento de vida estressante, embora em muitos casos não haja gatilho identificável.

A recuperação completa da esquizofrenia é possível, mas na maioria das vezes a doença corre por um curso prolongado pontuado por episódios de recaída e remissão. No geral, a expectativa de vida das pessoas com esquizofrenia é reduzida em cerca de 8 a 10 anos, em comparação com a média, mas essa lacuna está diminuindo devido a melhores padrões de cuidados físicos. Talvez surpreendentemente, a principal causa de morte na esquizofrenia é a doença cardiovascular. Outras causas importantes de morte incluem acidentes, sobredoses de drogas e suicídio. A taxa de suicídio é da ordem de 5 por cento, embora as taxas de tentativa de suicídio e autojudicação sejam consideravelmente maiores.

As doenças febris como a malária foram observadas para temperar os sintomas psicóticos e, no início do século 20, a "terapia da febre" tornou-se um tratamento padrão para a esquizofrenia. Os psiquiatras tentaram induzir febres em seus pacientes, às vezes por meio de injeções de enxofre ou óleo. Outros tratamentos comuns mas questionáveis ​​incluíram terapia do sono, terapia de gás, terapia eletroconvulsiva e leucotomia pré-frontal (lobotomia), que envolveu cortar a parte do cérebro que processa as emoções. Infelizmente, muitos desses "tratamentos" visavam mais controlar o comportamento perturbado do que curar doenças ou aliviar o sofrimento. Em alguns países, como a Alemanha durante a era nazista, a crença de que a esquizofrenia resultou de um "defeito hereditário" levou a atrozes atos de esterilização forçada e genocídio. A primeira droga antipsicótica, a clorpromazina, ficou disponível na década de 1950. Embora longe do perfeito, abriu uma era de esperança e promessa para pessoas com esquizofrenia.

Os neurotransmissores são mensageiros químicos lançados pelas células cerebrais para se comunicar uns com os outros e retransmitir sinais. Uma vez liberados, os neurotransmissores se ligam a receptores específicos em células cerebrais alvo, fazendo com que eles reajam. De acordo com a chamada hipótese da dopamina da esquizofrenia, os sintomas positivos são produzidos por um aumento no neurotransmissor dopamina em uma parte do cérebro chamada trato mesolimbico. O apoio à hipótese da dopamina vem, principalmente, a partir de duas observações: (1) medicamentos como anfetaminas e cannabis que aumentam o nível de dopamina no trato mesolimbico podem exacerbar os sintomas positivos da esquizofrenia ou mesmo induzir uma psicose semelhante a esquizofrenia; e (2) medicamentos antipsicóticos que são eficazes no tratamento de sintomas positivos bloqueiam os efeitos do aumento da dopamina no trato mesolimbico. De acordo com a hipótese da dopamina, os sintomas negativos da esquizofrenia resultam de uma diminuição da dopamina em outra parte do cérebro chamada de trato mesocortical.

A hipótese de dopamina forneceu aos pesquisadores um modelo básico de esquizofrenia, mas diz pouco sobre a causa real das mudanças nos níveis de dopamina e não pode de modo algum explicar todas as sutilezas e complexidades da doença ou seu tratamento. Pesquisas mais recentes implicaram vários outros neurotransmissores, como glutamato e serotonina, embora seus papéis precisos permaneçam pouco claros. Pode ser que os níveis alterados de dopamina e outros neurotransmissores estejam inter-relacionados, mais uma vez aumentando o antigo problema da galinha e do ovo.

A hipótese da dopamina sugere que os fármacos antipsicóticos são eficazes no tratamento de sintomas positivos porque bloqueiam a ação da dopamina no trato mesolimbico. Infelizmente, eles também bloqueiam a ação da dopamina em outros tratamentos cerebrais, geralmente levando a uma série de efeitos colaterais desagradáveis, como sintomas negativos, distúrbios da função muscular voluntária, perda de libido e disfunção erétil. As drogas antipsicóticas também interferem com neurotransmissores diferentes da dopamina, o que pode resultar em novos efeitos colaterais, primeiro entre os quais sedação e ganho de peso.

Ainda assim, os antipsicóticos continuam sendo o principal tratamento para a esquizofrenia, embora intervenções psicossociais como educação de pacientes e familiares, grupos de auto-ajuda, autogestão de doença, treinamento de habilidades sociais e profissionais e terapia cognitivo-comportamental possam desempenhar um papel importante na redução de sintomas e evitando recaídas e re-hospitalização.

Os críticos de drogas antipsicóticas afirmam que não há nada especificamente "antipsicótico" sobre eles, e que eles não são mais do que uma forma de controle químico, ou "colete químico". Eles destacam que, antes de serem rebrandados como "antipsicóticos", as drogas costumavam ser referidas como "neurolépticos" (um portemanteau cunhado do grego para "convulsão nervosa") ou "grandes tranquilizantes". O médico Henri Laborit (1914-1995) que primeiro testou o próprio clorpromazina descreveu seu efeito como "hibernação artificial".

Hoje, os medicamentos antipsicóticos são utilizados não só no tratamento da psicose, mas também, em muitos casos, no tratamento ou tratamento de transtornos bipolares, depressão, demência, insônia, transtorno obsessivo-compulsivo, distúrbio de estresse pós-traumático, transtorno de personalidade, e autismo, entre outros – sugerindo que qualquer efeito que eles exercem esteja longe de ser alvo.

Mais especificamente, alguns críticos argumentam que os estudos de descontinuação-recaída exageram a eficácia dos medicamentos antipsicóticos, principalmente porque as drogas sensibilizam o cérebro. Isso significa que sua descontinuação, especialmente se súbita, pode deixar o cérebro em "excesso de condução" e assim precipitar uma recaída. Os críticos citam, dentre outros, um estudo longitudinal de 20 anos liderado pelo psicólogo Martin Harrow, da Universidade de Illinois, que descobriu que o tratamento antipsicótico de longo prazo está associado a menores taxas de recuperação.

Por último, mas não menos importante, os críticos apontam o óbvio, que é que os medicamentos antipsicóticos geralmente levam a efeitos colaterais desagradáveis ​​e restritivos e aumentam significativamente o risco de morte prematura.

Pioneiro na Lapónia Ocidental, na Finlândia, a abordagem inovadora do diálogo aberto para o gerenciamento de uma crise de saúde mental, incluindo esquizofrenia aguda, enfatiza os medicamentos antipsicóticos. Em vez disso, ele se concentra na intervenção imediata para encorajar a pessoa e sua família e uma rede mais ampla a se juntar e conversar uns aos outros, em parte para que a pessoa possa encontrar as palavras para expressar e dar sentido a sua angústia. Estudos adicionais são planejados, mas as primeiras indicações são que a abordagem Open Dialogue pode garantir resultados de tratamento muito melhores, reduzindo marcadamente o uso de medicamentos antipsicóticos.

Em 1949, o neurologista Egas Moniz (1874-1955) recebeu um Prêmio Nobel pela descoberta do "valor terapêutico da leucotomia em certas psicoses". Hoje, a leucotomia pré-frontal é ridicularizada como um tratamento bárbaro de uma idade muito mais escura, e é de se esperar que, um dia, também possam ser medicamentos antipsicóticos.

Adaptado da nova edição de The Meaning of Madness .

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