Exposição e prevenção de respostas para o TOC

Quais processos subjacentes podem causar mudança de comportamento no tratamento?

Embora a etiologia do TOC seja repleta de diferentes explicações e o curso do TOC não seja tratado, os psicólogos e profissionais de saúde mental se preocupam com o tratamento do TOC para ajudar a melhorar a qualidade de vida dos portadores de TOC. O tratamento de primeira linha para o TOC (e muitos transtornos de ansiedade) é a exposição e prevenção de resposta (ERP).

O ERP envolve a exposição aos estímulos temidos (a parte de exposição do tratamento) e a prevenção simultânea de um ritual, que é tipicamente realizado em face dos estímulos ou obsessões provocadores de ansiedade (a parte de prevenção de resposta do tratamento).

Vários estudos randomizados controlados mostraram que o ERP é tão eficaz quanto a medicação e ter benefícios mais longos do que a medicação isolada, já que os efeitos do tratamento ERP bem sucedido vão além do tratamento em si, enquanto os sintomas do TOC retornam quando a medicação é interrompida.

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Existem dois modelos cognitivos que tentam explicar o mecanismo pelo qual o ERP para o TOC funciona. Um é o modelo de habituação, enquanto o outro é o modelo de aprendizagem inibitória. No TOC, a habituação refere-se à diminuição de uma resposta emocional ansiosa e fisiológica ansiosa a estímulos freqüentemente repetidos. No ERP, acredita-se que a habituação funcione deslocando os sistemas de crenças cognitivas supervalorizadas que um paciente tem (por exemplo, a superestimação de uma ameaça quando a obsessão é prejudicar acidentalmente alguém próximo) e reduzindo o vínculo entre a crença e a avaliação da ameaça. A Teoria do Processamento de Emoções, parte de um modelo de Terapia Comportamental Cognitiva, afirma que os pacientes aprendem novas lições implícitas e poderosas quando se envolvem no tratamento de ERP. Uma dessas lições é a maneira como o sistema de “luta ou fuga” funciona. Os pacientes aprendem durante ERP que seu sistema nervoso simpático responsável pela parte fisiológica da ansiedade é incapaz de manter uma resposta de luta ou fuga indefinidamente. O modelo de habituação do ERP sugere que após algum tempo de exposição, geralmente pelo menos uma hora, o sistema nervoso parassimpático é acionado para se estabelecer no sistema nervoso simpático e alcançar um equilíbrio mais homeostático para o corpo, independentemente da interpretação cognitiva da pessoa. o que está acontecendo. Em resposta a esse processo de alcançar a homeostase diante de um estímulo temido, o indivíduo incorpora informações corretivas em seus esquemas cognitivos.

Fonte: Creative Commons / Harvard Health

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Em essência, a habituação muda os comportamentos primeiro; por sua vez, as cognições são modificadas devido à prova comportamental; e as emoções mudam por último em resposta à cognição alterada.

Um exemplo deste processo seria um paciente que está envolvido em um ERP para desafiar suas obsessões de contaminação por contrair uma doença mortal. Na presença de um terapeuta, o paciente toca em pias, maçanetas comuns, assentos sanitários e pisos do banheiro (exposição) e vai almoçar sem permissão para lavar as mãos (prevenção de resposta). O paciente inicialmente experimenta picos de ansiedade aumentados durante este processo, mas continua a se envolver na exposição apesar disso. Ao fazer a exposição do banheiro, os sinais fisiológicos de ansiedade da pessoa começam a diminuir apesar do fato de ele ainda cognitivamente associar o banheiro com o “sujo” e com a “doença”. Depois de fazer essa exposição e almoçar, o paciente percebe que não torna-se mortalmente doente apesar de não poder lavar as mãos depois de tocar nos itens sujos, por isso modifica a associação entre banheiro e doença em sua cabeça para diminuir a probabilidade de ameaça em seu esquema cognitivo relacionado aos banheiros. Depois de repetir essa exposição inúmeras vezes, a pessoa pode começar a perceber que suas emoções de medo que costumavam estar presentes durante o banho se dissiparam e, de fato, ele pode sentir excitação ao invés de medo ao tocar em itens de banheiro, sabendo que ele conquistou seu medo. . Na Teoria do Processamento de Emoções do TOC, a habituação desempenha um papel importante no processo de aprendizagem, como ilustrado no exemplo acima.

Outro resultado da habituação aprendido através do tratamento ERP do TOC é em relação ao próprio estímulo. Por exposições repetidas ao longo do tempo, um paciente começará a aprender que sua avaliação da ameaça é errônea e aprende que a probabilidade de seu pior medo ocorrer é muito menor do que se acreditava anteriormente. Em alguns casos, dependendo da obsessão, o resultado temido não pode ser testado fisicamente como as obsessões mais concretas (por exemplo, o exemplo do banheiro acima). Alguns podem temer ir para o inferno quando morrerem e ficarem obcecados com tal pensamento existencial. Nesses casos, o ERP permite que o paciente aprenda a tolerar a incerteza em torno do resultado temido , em vez de aprender que o resultado temido é improvável de ocorrer. Em casos de habituação em que o paciente descobre que o resultado temido é improvável de ocorrer, acredita-se que esse processo seja motivado pela extinção. Em extinção , os estímulos que antes eram associados à ansiedade e à estimativa de ameaça (por exemplo, estímulos condicionados) não mais carregam essa associação porque a conexão não é mais aplicada por meio de rituais e evitação. Esse processo é um exemplo de aprendizado implícito porque o paciente não é capaz de simplesmente ter seu terapeuta explicando que é improvável que ocorra o desfecho temido e precisa experimentar esse processo em primeira mão através da terapia de prevenção de exposição e resposta.

O segundo modelo cognitivo que é pensado para fundamentar os mecanismos pelos quais o tratamento de ERP funciona é o modelo de aprendizagem inibitório. Este modelo propõe que as associações de medo entre a obsessão e a resposta ao medo ainda existam e as ligações não são necessariamente abolidas, como sugere o modelo de habituação. Em vez disso, o modelo de aprendizagem inibitória do ERP sugere que as exposições trazem novas associações inibitórias ou baseadas na segurança com os estímulos anteriormente temidos. O objetivo primário deste modelo é que os pacientes aprendam que às vezes seus resultados temidos (os estímulos incondicionados em um modelo de aprendizagem pavloviano) ocorrem na presença de suas obsessões, e outras vezes seus resultados temidos não ocorrem e desenvolvem um desenvolvimento cognitivo e cognitivo. flexibilidade emocional em relação a qual será o resultado na presença de uma obsessão (os estímulos condicionados). A aprendizagem inibitória tem sido considerada chave para o processo de extinção (Bouton, 1993). O modelo afirma que, após a extinção, o estímulo condicionado (por exemplo, a obsessão de um paciente) tem dois significados: ele ainda mantém o significado excitatório original (os estímulos condicionados emparelhados com os estímulos incondicionados ou a resposta do medo), mas também contém um novo significado inibitório. foi aprendido através do ERP (o estímulo condicionado ou obsessão emparelhado com uma resposta sem medo). O foco do ERP através de uma lente de aprendizagem inibitória torna-se mais para a tolerância do sofrimento e contato com o que está ocorrendo no momento presente, ao invés de esperar pelo processo homeostático natural de habituação, como no modelo anterior.

Forças do Modelo de Aprendizagem Inibitória do ERP

O modelo de aprendizagem inibitória é que ele reflete com mais precisão os déficits na inibição de indivíduos com TOC que a pesquisa moderna mostrou. Muitos pacientes, particularmente aqueles com TOC grave ou refratário, apresentam um retorno de seus sintomas após um tratamento ERP bem-sucedido, quando o tratamento é focalizado na habituação (Craske & Mystkowski, 2006). Os pesquisadores levantaram a hipótese de que isso pode derivar de déficits na aprendizagem de extinção e neurocientistas mostraram, através de estudos cerebrais, que indivíduos com transtornos graves de ansiedade como o TOC apresentam déficits em seus sistemas de regulação neural inibitórios durante a extinção (Indovina, Robbins, Nunez-Elizalde, Dunn, & Bishop, 2011). Mais especificamente, o que isto significa praticamente é que os pacientes com TOC apresentam déficits nas redes neurais associadas à aprendizagem inibitória, o que pode ser parte da razão pela qual os ganhos de ERP não são sustentados para os indivíduos quando retornam a ambientes antigos. Sabendo disso, concentrar-se especificamente na aprendizagem inibitória (por exemplo, tolerância à angústia, sentar-se com incerteza e concentrar-se no momento presente, independentemente do resultado) durante o ERP ajuda os pacientes a desenvolver as habilidades necessárias (por exemplo, formar novas associações neurais) para investir no momento presente do que investir no resultado (por exemplo, “meu desfecho temido ocorrerá?”), que geralmente é o hiper-foco de indivíduos com TOC grave.

O modelo de aprendizagem inibitória promove adaptabilidade nos clientes, mudando seu foco para valores e experiências presentes, em vez de se preocupar com possibilidades futuras que podem ou não vir a acontecer. Além disso, o modelo de aprendizagem inibitória como um mecanismo pelo qual o ERP funciona é mais capacitador para os clientes; Num modelo de aprendizagem inibitória, os pacientes têm a opção de decidir o que focar no presente quando são fisiologicamente estimulados por obsessões, enquanto num modelo de habituação os pacientes devem esperar passivamente pela ocorrência da habituação e muitas vezes sentirem que ainda estão sendo dirigidos. por sua angústia, ao contrário de decidir o que fazer e como responder a sua aflição.