Allen Frances, chefe do DSM-IV, enfatiza que precisamos ser conservadores sobre mudanças no DSM-5. Primeiro e último, ele diz, o princípio orientador deve ser Do No Harm. Devemos perceber que não estamos a perceber a verdade sobre doenças mentais com nossas categorias de DSM e, portanto, devemos enfatizar as consequências pragmáticas. Os pesquisadores, como eu, estão errados quando nos preocupamos se um diagnóstico está mais próximo da "realidade" ou não; A natureza da verdade não é absoluta, e devemos nos concentrar no pragmatismo e no princípio Do No Harm.
Voltarei mais tarde à noção de realidade e de verdade científica, mas aqui, em uma postagem de blog de duas partes, desejo desafiar esse fácil uso do conceito hipotético "Do No Harm".
Uma abordagem pragmática e conservadora do DSM – First Do No Harm – como meu colega apoia, é bastante diferente do que o Hippocrates quis dizer com essa idéia. Na verdade, se o DSM não é mais que uma linguagem comum pragmática, com pouca ou nenhuma relação com a doença real, então só podemos fazer mal. ((A maioria dos médicos não lê os trabalhos sobre ou sobre a tradição hipocrática de primeira mão e, em vez disso, apenas repete o slogan Do No Harm, esse estudo é útil. Um livro recente e proeminente está aqui. Publiquei uma discussão completa sobre esses pontos em relação a Psicofarmacologia hipocrática, com referências científicas, em um artigo psiquiátrico).
Deixe-me concordar com o problema pragmático: os psiquiatras prescrevem drogas com freqüência, provavelmente com muita freqüência. Eu concordo que a tradição hipocrática é uma solução, mas precisamos entender corretamente essa tradição, não a assumir. A melhor razão para a psicofarmacologia – quando prescrever, quando não prescrever, o que prescrever – é encontrada em uma redescoberta da verdadeira abordagem hipocárdica de diagnóstico e tratamento.
Outro fato: os resultados sóbrios do National Comorbidity Survey são que apenas metade das pessoas atualmente tratadas por clínicos (principalmente com medicamentos psicotrópicos) apresentam um transtorno mental diagnosticável DSM-IV diagnosticável. Em outras palavras, em um grande grupo de pacientes, os psiquiatras praticam sintomas, em vez de tratamento orientado para o diagnóstico. Já, o DSM não é toda a questão; Muitos clínicos ignoram, e simplesmente tratam os sintomas. Essa abordagem, como veremos, é anti-hipocrática.
Há um mal-entendido geral sobre o termo "hipocrático", muitas vezes associado às máximas éticas do juramento de Hipócrates, como "Primeiro não fazer mal", mais tarde latinizado como Primum non nocere. (A citação original completa estava na máxima das Epidemias I: "Quanto às doenças, tomar o hábito de duas coisas – ajudar, ou pelo menos não fazer mal".) A tradição hipocrática na medicina é assim identificada simplesmente com um conservador abordagem ao tratamento. Embora em parte verdade, essa simplificação popular não consegue capturar o gênio mais profundo do pensamento hipocrático, pois suas máximas éticas não eram opiniões abstratas, mas sim surgiram de sua teoria da doença.
A crença hipocrática básica é que a natureza é a fonte da cura, e o trabalho do médico é ajudar a natureza no processo de cura. Uma visão não-hipocrática é que a Natureza é a fonte da doença, e que o médico (e o cirurgião) precisam lutar contra a Natureza para efetuar a cura. Mesmo na Grécia antiga, os médicos tinham muitas poções e pílulas para curar doenças; Hipócrates resistiu a essa medicina intervencionista, e suas recomendações de tratamento costumavam envolver dieta, exercício e vinho – tudo destinado a fortalecer as forças naturais em recuperação. Se a natureza curar, o trabalho do médico é apressar cuidadosamente o trabalho da Natureza e, a qualquer custo, evitar o aumento do peso da doença.
Com base nesta filosofia da doença, o primeiro passo na tradição hipocrática é recusar-se a tratar sintomas com drogas (pelo menos a maior parte do tempo). A chave é avaliar os sintomas e determinar se uma doença está presente ou não. Se a doença não estiver presente, então não é necessário tratamento medicamentoso, e o paciente pode ser informado de que não tem doença, e tratamentos não farmacológicos ou simplesmente espera vigilante (que são mais eficazes de intervenções médicas) seriam prescritos.
Se os sintomas se pensem que representam a doença, o tratamento de drogas ainda não seria dado em duas das três circunstâncias: Os Hipócrates dividiram as doenças em três tipos: curáveis, incuráveis e auto-limitantes. As doenças duráveis exigem intervenção, visando auxiliar o processo de cura natural. As doenças incuráveis geralmente não foram tratadas, uma vez que os tratamentos não melhoraram a doença e, devido a efeitos colaterais, só aumentaria o sofrimento. As doenças auto-limitantes também não exigiram tratamento, pois melhoraram espontaneamente; no momento em que qualquer benefício do tratamento ocorreria, a doença resolveria por si só, deixando novamente um fator de efeito colateral desnecessário. O conceito de Primum non nocere, portanto, significava saber quando tratar e quando não tratar, com base em que tipo de doença um diagnosticou.
Não trata rotineiramente os sintomas com drogas; e mesmo quando a doença está presente, uma só trata dois dos três tipos de doenças. É assim que você chega ao First Do No Harm. Não por conservação abstrata, mas tomando a doença seriamente.
É claro que, no século III aC, nós conhecemos muito menos sobre a doença do que nós agora. Assim, essa abordagem permitiu ao médico hipocrático tratar os pacientes o mínimo possível e, tanto quanto necessário, dada a base de conhecimento contemporânea e a incerteza sobre a doença. Esta abordagem aplica-se tanto hoje à psiquiatria quanto ocorreu há dois milênios.
Se descartamos as preocupações com a doença como os preconceitos dos especialistas da pesquisa e identificamos o pragmatismo unicamente com "o que funciona" (uma interpretação simplista falsa da filosofia do pragmatismo, como eu explicarei em postagens futuras), então vamos diretamente contra a tradição hipocrática . First Do No Harm só cresce fora de saber quando as doenças estão presentes e quando não estão presentes. Se o nosso conhecimento da doença é defeituoso, então não podemos aplicar a abordagem hipocrática, e nunca podemos atingir o objetivo de First Do No Harm.
First Do No Harm não é um princípio ético abstrato sobre ser conservador com tratamentos e diagnósticos. É um produto de uma abordagem aos sintomas que enfatiza o conhecimento da doença. É um ponto final, não um começo. A ética é o resultado, não a causa; A ética cresce para fora da ciência. O princípio ético, por si só, não é nada do que ensinou Hipócrates.
Então, se o meu colega estiver certo e o DSM deve ser visto como uma linguagem pragmática com pouca conexão com a realidade da doença mental, então não podemos praticar de acordo com a tradição hipocrática de First Do No Harm. O slogan torna-se vazio e impossível de implementar de forma científica e éticamente significativa.
