Gerenciando dor crônica

Eu tenho uma pequena coorte de pacientes que sofrem de dor crônica tão intensa e incessante que os impede de viver normalmente. Muitas vezes, eles não trabalham, fazem compras, vão a restaurantes ou filmes, deixam suas casas ou, às vezes, até seus leitos, exceto para visitar médicos, ou têm relacionamentos significativos fora de sua família imediata, que muitas vezes lutam para viver e cuidar deles.

Um paciente em particular tem uma dor tão grave que ela se tornou encadernada à cadeira de rodas, cronicamente deprimida e freqüentemente experimenta momentos em que ela contempla o suicídio diariamente. A maioria dos médicos de cuidados primários, eu observei, estão gravemente prejudicados no tratamento da dor crônica, muitas vezes mais preocupados com o vício em analgésicos e com o comportamento de busca de drogas do que a dor excruciante que eles não sentem (os estudos mostram que essas preocupações geralmente são superestimadas nesses pacientes ). Mas mesmo os médicos que se sentem confortáveis ​​em tratar a dor crônica de forma agressiva com todas as ferramentas que atualmente temos disponíveis às vezes acham essas ferramentas inadequadas. A maioria das pessoas fora da profissão médica não costuma encontrar pessoas cujas vidas foram devastadas por dor crônica, por isso não percebem que elas ainda existem, muito menos compreender o quão horrível são suas vidas. Mas, de fato, essas pessoas vivem entre nós.

ATITUDES DO CARUGIVER

Lembro-me da primeira vez que conheci meu paciente. Ela descreveu em detalhes claros, porém clinicamente sem emoção, não apenas a qualidade e gravidade de sua dor, mas seu impacto em sua vida. Encontrei-me movido por todas as perdas que sofreu nas mãos disso: dias a semanas de tempo ausentes do trabalho, períodos que ela queria desesperadamente, mas não podiam brincar com seus filhos no campo de jogos da vizinhança, e a pressão sobre ela Casamento que eventualmente o quebrou. Eu disse a ela que faria tudo o que estava ao meu alcance para ajudá-la e que eu não a abandonaria. Curiosamente, sua resposta ao meu dizendo que, em contraste com a maneira como ela descreveu a ruína de sua vida a partir da dor, foi engasgar com lágrimas (o que ela tentou, dolorosa, esconder). Ela agradeceu pelo meu compromisso com tons roucos.

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Apenas alguns anos depois, entendi sua reação. Outros provedores antes de mim, quando eles também tentaram ajudá-la e falharam – não por falta de tentativa e sem culpa própria – pareceram que ela perderia todo o interesse nela, gradualmente retornando seus telefonemas de forma lenta ou não em absoluto, resistir ao preenchimento de prescrições para ela, e até mesmo se irritar quando ela informou que sua dor aumentou (como às vezes não fazia motivo discernível). Todos pareciam se importar quando a conheciam pela primeira vez, ela me contou, mas tudo não conseguiu ficar com ela no longo prazo. Ela sabia que a habilidade da medicina para ajudá-la era limitada, mas o que ela queria mais do que qualquer coisa, além do alívio da dor, ela me contou naquela primeira visita, era alguém que simplesmente ficaria com ela, mesmo que fosse a extensão do que eles pudessem fazer.

Ironicamente, isso mostrou-se ainda mais difícil para seus provedores anteriores de encontrar formas eficazes de tratar sua dor. Embora eu nunca tenha dito isso, eu entendi bem o porquê. Eles não a abandonaram por indiferença ou falta de cuidado, mas, acreditei, de frustração – não com ela ou a dor, mas sim com a própria impotência. Talvez como resultado de um mecanismo de enfrentamento psicológico, como um grupo, os médicos tendem a ignorar o que não podem consertar.

Eu, também, me senti inclinado a ignorar pacientes que eu não posso ajudar. E, depois de um tempo, comecei a sentir isso com ela também depois de não provar mais adeptos do controle da dor do que os médicos que experimentaram antes de mim. Mas ela me avisou bem. Ao chamar a atenção para o que seus médicos anteriores fizeram, ela me forçou a refletir sobre seu comportamento e na minha tendência de imitá-lo. Ao me conscientizar da tentação de virar as costas para ela, ela me predispôs a resolver não.

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E fique com ela, eu tenho, nos últimos dez anos. E não abandoná-la, eu percebi, é o melhor tratamento para sua dor que eu tive que oferecer. Não que tenha sido adequado, por qualquer meio. Mas foi útil. Pelo menos, é o que ela diz.

O QUE PODE SER FEITO

A dor é um assunto fascinante quando alguém não está experimentando a si mesmo. Pode nos sentir como uma única experiência unificada, mas, de fato, é gerada em nossos cérebros em uma série de etapas seqüenciais. Contra a intuição, a sensação física de dor se registra em uma parte diferente do cérebro do que a sua qualidade aversiva. Nós sabemos disso por causa de pacientes que sofreram danos na última parcela, os insula, desenvolvem uma síndrome chamada de asymbolia de dor em que sentem a sensação bruta de dor, mas não sua aversão. Ou seja, eles sentem dor, mas não é a sua dor. Se isso parece difícil de entender, é por causa daqueles de nós com um cérebro inato que são incapazes de experimentá-los como coisas separadas, é.

Mas isso levanta uma possibilidade interessante: talvez não haja métodos que possamos empregar que explorem essa dualidade oculta? Ao invés de atacar a dor crônica no ponto de gatilho (ou seja, um tecido lesado ou mesmo o falha no próprio sistema nervoso periférico), talvez possamos atacá-lo onde ele realmente vive, no próprio cérebro. Se não podemos fazer muito para aliviar a fonte de dor crônica, podemos reduzir de alguma maneira sua aversão?

A resposta, pelo menos até certo ponto, parece ser sim. Uma série de estudos exploraram maneiras de fazer isso. Um artigo recente na US News informou os resultados de um pequeno estudo em que "estudantes de medicina saudáveis ​​participaram de quatro sessões de 20 minutos para treiná-los na" meditação de atenção plena ", com base em técnicas como focar na respiração e banimento de pensamentos de distração. Antes e depois do treinamento, os participantes passaram por varreduras cerebrais com uma almofada aquecida a 120 graus doloridos na parte de trás da perna. Eles relataram uma diminuição de 40 por cento na intensidade da dor e uma redução de 57 por cento no desagrado da dor após o treinamento. A morfina e medicamentos similares geralmente reduzem a dor em cerca de 25%. "Se validado por outros estudos maiores, isso representa um resultado espantoso. Quando considerado em combinação com os resultados de outro estudo em que a visão da imagem de um ente querido teve efeitos atenuantes da dor, podemos formular a hipótese de que o grau de aversão da dor é, pelo menos, parcialmente determinado pela quantidade de atenção que damos. Se assim, a distração – embora não seja uma cura para a dor debilitante crônica – pode ser um tratamento eficaz.

O problema com a dor, é claro, é que ele foi projetado para não ser ignorado. Normalmente, a dor aguda indica que algo está errado em nossos corpos que precisa de nossa atenção. Mas em muitas síndromes de dor crônica, esse não é o caso. Em vez disso, a própria dor se torna a doença, muitas vezes centrada em uma resposta do sistema nervoso "hiperativa", em vez de tecido cronicamente ferido (embora o último seja certamente comum também). Distrair-se de tal dor crônica requer um esforço consistente e difícil de sustentar. Mas o estudo acima me dá esperança de que, apesar de ainda não ter a tecnologia para aliviar todos os sofredores de dor crônica de sua experiência de dor, eles próprios podem superar a aversão de sua dor de uma maneira que lhes permita recuperar pelo menos partes de suas vidas. Não é uma boa solução, admito prontamente. Mas é melhor do que nada.

Contudo, como a nossa experiência experimentamos dor é, sem dúvida, influenciada por muitas outras variáveis, apenas a noção de que temos mais influência sobre nossa experiência de dor do que se pensava anteriormente é encorajadora. Embora eu tenha sugerido ao meu paciente, com base no estudo acima e outros, que ela comece um programa de meditação, ela ainda não. "Como isso pode doer?" Eu pergunto a ela. "O que mais você tem que tentar?" Ela reconhece minha lógica e promete começar. Enquanto isso, continuo fazendo o que fiz: fique de pé e cuide.

Se você gostou desta publicação, sinta-se à vontade para visitar a página inicial do Dr. Lickerman, Happiness in this World.