O caso da mulher que recusou sua mamografia

Recentemente, um colega meu expressou frustração com uma mulher de 52 anos que se recusou a mamografia. Dado o meu interesse pela saúde preventiva, ele veio a mim para perguntar como ele deveria convencer o paciente a obter sua mamografia. Ele ficou surpreso com a minha resposta: desde que o paciente compreenda os riscos e benefícios, então é razoável que ela recuse.

Em um nível, esta resposta é francamente chocante. Mammogramas são provados para salvar vidas; devemos convencer o paciente a fazer o que é melhor! Por outro lado, minha resposta é direta. Os pacientes têm o direito de recusar serviços médicos – na visão mais cínica, minha resposta foi uma abordagem médico-legal (documento de compreensão de risco e benefícios no caso de ela desenvolver câncer de mama e sues). Isso se torna o clássico debate de autonomia paciente-paateralista versus paciente. Mas, na verdade, minha resposta não refletia nenhum ponto de vista. Baseou-se em um fato básico – é tão razoável submeter-se à mamografia quanto a renunciar. Os mamogramas não são panacéia e têm limitações significativas que, para certas mulheres, fazem o teste não valer os riscos.

Comecemos pela revisão dos benefícios e riscos da mamografia:

Benefícios

• A verdadeira causa da depressão
• A evolução corre por ele
• Dream Work with the Dying
• "Se eu tivesse um cérebro melhor!"
• Dizendo "Não" Através das Diferenças de Poder

Redução da morte por câncer de mama. Os mamogramas às vezes levam à detecção de câncer antes do que seria encontrado de outra forma; às vezes, detecção precoce leva a um tratamento anterior que reduz a morbidade e a mortalidade. (Só porque a mamografia descobre que o câncer de mama antes não significa que isso leva a resultados melhorados, portanto, às vezes .) Para as mulheres de 50 a 69 anos, a mamografia demonstrou reduzir as mortes por câncer de mama em 33%. Contudo, essa porcentagem é uma redução relativa do risco; A redução absoluta do risco é muito menor. Uma estatística menos citada é que, para prevenir uma morte por câncer de mama, 1000 mulheres de 50 a 69 anos precisam ser rastreadas (ou seja, o número necessário para a tela é de 1000).

Riscos

• Negativos falsos – Às vezes, mamografias não conseguem detectar câncer de mama e, portanto, dão um resultado falso negativo. Estima-se que 1 em cada 5 cânceres de mama presentes no momento da triagem são perdidos. Os falsos negativos causam danos ao atrasar o diagnóstico e o tratamento e criar uma falsa sensação de segurança.
• Falso positivo – Às vezes as mamografias sugerem que o câncer de mama está presente quando não está lá. Isso leva a testes desnecessários, incluindo biópsias, que são ansiosas, dispendiosas e potencialmente desfigurantes.
• Sobrediagnóstico – Muito menos falado é o risco de sobrediagnóstico. O diagnóstico excessivo refere-se a câncer que nunca causará danos se não for tratado. Como eu discuti em uma publicação recente, o câncer muitas vezes solicita uma resposta do joelho, "tire isso dessa coisa!". Mas a verdade é que muitos tipos de câncer, se não tratados, nunca nos causariam danos durante nossas vidas. Às vezes, isso ocorre porque o câncer está adormecido ou regride; outras vezes é porque morremos de outras causas antes do câncer se tornar clinicamente relevante. O problema é que com o estado atual da tecnologia, os médicos nem sempre podem dizer quais os cânceres causam danos e quais não serão, e, como resultado, tratam todos os cânceres de forma agressiva. O resultado líquido é que corremos o risco de as mulheres sofrerem tratamento para câncer de mama, incluindo cirurgia e radiação sem benefícios para a saúde. Um estudo recente sugeriu que 1 em cada 3 cancros da mama detectados em programas de triagem baseados na população são sobre-diagnósticos (ver referência abaixo).

Um editorial no British Medical Journal publicado apenas na semana passada apresentou um excelente quadro para traduzir esses riscos e benefícios da maneira que os pacientes podem usar para tomar decisões informadas. A tabela a seguir é tirada diretamente deste editorial. Mostra os créditos (benefícios) e débitos (danos) de triagem de mil mulheres com 50 anos de idade com mamografia por ano durante 10 anos. Por exemplo, mostra que para cada 1000 mulheres selecionadas, 10 a 15 mulheres serão diagnosticadas com câncer de mama antes do que seria de outra forma, mas sem qualquer melhora no prognóstico (ou resultado).

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No editorial, os autores sugerem que são necessários mais dados para calcular estimativas mais precisas dos créditos e dos débitos. Eles observam que, para muitas mulheres, o limiar crítico para ser a favor ou contra a mamografia pode estar dentro das amplas faixas dessas estimativas.

Na minha opinião, dados os riscos e os benefícios da mamografia, é razoável que o paciente do meu colega, ou qualquer mulher nesse caso, recuse a mamografia. A questão para os provedores de cuidados de saúde não é "Como posso obter meu paciente para obter sua mamografia?", Mas sim "Como posso garantir que meu paciente entenda os benefícios e os riscos da mamografia e tome a decisão certa para si?" Em vez de concentrando-se em conseguir que 100% dos nossos pacientes atendam as diretrizes (como agências de melhoria de qualidade e pagamento por desempenho que nos façam), o que devemos concentrar-se é garantir que 100% dos nossos pacientes tomem decisões de saúde informadas com base em uma sólida compreensão das melhores evidências disponíveis. A obtenção de mamografias não é uma escolha óbvia para todas as mulheres, por isso precisamos intensificar nossos esforços em pleno consentimento e garantir que não estamos superando os benefícios e subestimando os riscos da triagem do câncer de mama.

Copyright Shantanu Nundy, MD

Se você gostou desta publicação, visite o site do Dr. Nundy em http://beyondapples.org ou leia seu livro, Mantenha-se saudável a cada idade.

Para acessar o artigo sobre overscreening visite http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b2587. Citação BMJ 2009; 339: b2587.

Para acessar a visita editorial http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b1425. Citação BMJ 2009; 339: b1425.

Para saber mais sobre o câncer de mama visite http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/breast, página do Instituto Nacional do Câncer sobre câncer de mama.