Quando Ronald Reagan foi eleito presidente, o mundo da psiquiatria mudou para sempre. No compromisso político que foi o DSM-III, as teorias psicanalíticas que foram a base do DSM-II foram abandonadas a favor dos conhecimentos biológicos da nosologia Kraepelina. Mas, em 1980, teve que haver um compromisso biopsicosocial; não se poderia dizer abertamente que qualquer coisa era puramente biológica ou psicológica ou social. Basta ter ambigüidade para que qualquer condição pudesse ser tomada em qualquer uma das três direções dos dois campos clínicos de psicofarmacologistas e psicanalistas. O termo "desordem" era adequadamente vago e eclético o suficiente para servir o propósito. Para ressaltar o ponto, os escritores do DSM-III enfatizaram explicitamente que a nosologia era agora "ateética" ou "agnóstica" sobre a etiologia.
Esta ideologia da etiologia foi, em retrospectiva, um exercício de auto-engano. Agora é uma obviedade na filosofia moderna da ciência que não há fatos sem hipóteses; sempre existe uma teoria de tudo o que dizemos ou fazemos; mesmo a alegação de ausência de teoria é em si uma teoria.
De fato, esse desejo de evitar a teoria leva à sua contradição previsível: muitos comentam sobre a "reificação" das categorias do DSM. Uma vez que um diagnóstico o torna no léxico do DSM, a "desordem" é tipicamente traduzida, rápida e inconscientemente na mente dos clínicos e do público, em conceitos de doenças. Todos os distúrbios são vistos como doenças, daí a patologização que se tornou a bête-noire das críticas pós-modernistas da psiquiatria. Esta não é a culpa direta dos fabricantes de DSM-III e DSM-IV; mas é a conseqüência indireta de sua auto-decepção sobre tentar ser ateteorístico.
Portanto, a questão não é se o DSM deve permanecer atheórico, mas sim identificar qual a teoria que está por trás das nossas reivindicações atuais de agnosticismo, seja válido e o que possa ser melhor. Conforme discutido em postagens anteriores, a teoria predominante do DSM-IV é cada vez mais clara: um pragmatismo pós-modernista extremo. Esta abordagem vive em tensão com uma corrente subjacente ao realismo biológico que é parte do substrato Kraepelinian do DSM-III.
Eu acho que no futuro DSMs precisamos ter claro quais são nossas teorias de nosologia. Precisamos ter a coragem de nossa ciência, tanto em expressar o que sabemos, mas, mais importante ainda, em anunciar orgulhosamente e confessar a nossa ignorância, enquanto continuamos nos envolvendo nesse trabalho científico que é a única maneira de transformar este último em antigo.
A melhor maneira de fazer isso é descartar o Rohrschach universal de um termo – "transtorno" – e substituí-lo por "doença" quando a doença biológica está presente, conforme definido acima. As condições não-doença devem ser totalmente removidas de DSMs futuras, ou devem ser rotuladas com uma palavra completamente diferente – talvez o termo genérico "condição" ou o termo metafórico "quadro clínico" faria – de modo a enfatizar sua falta de doença -capuz. Neste processo, as novas definições de desordem de DSM (nosologomania) seriam presas e um processo cirúrgico de excisão poderia começar. Em vez do crescimento de cerca de 100 "reações" no DSM-II a cerca de 200 "transtornos" no DSM-III e quase 400 no DSM-IV, preferiria, pessoalmente, se o DSM pudesse ser reduzido para aproximadamente 10-20 doenças (talvez o clássico texto de nosologia de Kraepelinian por Goodwin e Guze, Diagnóstico psiquiátrico, possa ser um modelo, embora seja necessário atualizar com base em nossa melhor ciência). Eu acredito que a pesquisa até o momento fornece evidências suficientes para incluir apenas alguns diagnósticos psiquiátricos atuais como doenças. Nessa pequena lista, incluíria esquizofrenia, doença maníaco-depressiva, depressão melancólica (na definição tradicional, não como temperamento) e transtorno obsessivo-compulsivo. Outros diagnósticos psiquiátricos são imagens clínicas, algumas das quais podem resultar em doenças com pesquisas futuras, mas muitas das quais se revelarão não-doenças, mas problemas de viver em pessoas biologicamente normais ou o resultado da interação do meio ambiente com traços de personalidade biologicamente anormais. Uma abordagem seria adicionar cerca de 50 outras condições clínicas comuns não relacionadas à doença. Todos os outros problemas com sintomas psicológicos, a maioria dos quais provavelmente representam problemas de vida, em vez de doenças, podem ser excluídos de quaisquer definições diagnósticas.
Os "transtornos" mentais, como os rotulamos agora, não existiram desde tempos imemoriais; eles começaram com Ronald Reagan, e a era Reagan acabou.
