John Kenneth Galbraith disse uma vez que todas as disciplinas acadêmicas têm suas disputas, muito apreciadas pelos participantes, e combinando regularmente diferenças de método com uma profunda aversão pessoal. Continuo este debate com relutância, porque não tenho conhecimentos pessoais do Dr. Frances, nem ele de mim, e a Internet sempre amplifica o tom emocional. No entanto, continuarei a discussão devido à sua importância prática para a psiquiatria e para o público.
Quando o DSM-IV foi publicado em 1994, acabei de me formar na residência de psiquiatria; Eu vivi a primeira metade da minha carreira sob sua hegemonia. Em 1994, Allen Frances foi o presidente de toda a força-tarefa do DSM-IV e chefe do departamento de psiquiatria da Duke. Isto é, até certo ponto, um debate, sobre o futuro, entre o passado eo presente da psiquiatria. (Se os especialistas são tendenciosos e precisam ser tomados com grãos de sal, como o colega afirma, devemos ter em mente que ele é um especialista em sistemas de diagnóstico; não foi convidado a fazer parte da força-tarefa do DSM-5).
Há um velho ditado de que você deve ser bom com os outros no seu caminho, porque você vai vê-los no seu caminho para baixo. Com o DSM-IV, no auge de seu poder, meu colega não era tão gentil com pessoas com transtorno bipolar. Ele permitiu que a hipomania fosse diagnosticada, isso é verdade, mas ao custo de várias outras restrições para evitar o diagnóstico excessivo de transtorno bipolar. As restrições foram as seguintes: o critério mínimo de 4 dias para a hipomania, um estreitamento da definição de episódios mistos (e um alargamento correspondente de MDD e depressão bipolar) e a exclusão da mania induzida por antidepressivos como a definição do transtorno bipolar (que é outro alargamento da MDD). (Eu forneci um exemplo literal de morte como resultado dessas falsidades DSM-IV). Nos últimos 16 anos, as evidências científicas se acumularam notavelmente contra todas essas restrições. Mas meu colega aguenta sua mão com impaciência em ciência e especialistas. Agora, mais tarde em sua carreira, encontrando novamente os que viu no caminho, ele permanece hostil para pessoas com transtorno bipolar. Isso é infeliz, não para ele, mas para aqueles que são prejudicados pela preferência pela opinião pessoal sobre o conhecimento científico.
Não era assim ser assim. Em algum lugar ao longo da linha do DSM-III ao DSM-IV, os líderes da psiquiatria perderam o caminho. Em 1980, Robert Spitzer e Gerald Klerman e outros que lideraram a maior revolução do DSM-III prometeu que a ciência teria prioridade em todas as revisões no futuro. (Por sinal, contrariamente às afirmações de Frances, os especialistas em esquizofrenia no DSM-III defenderam o estreitamento desse diagnóstico; eu, como pesquisador de transtornos do humor e psicofarmacologia, há muito defendi estreitar o diagnóstico de MDD e usar menos antidepressivos e antipsicóticos). O fato de alguém ter que prestar atenção às considerações "pragmáticas" (que o Dr. Frances prefere o termo "político") – as crenças dos clínicos, os desejos dos pacientes, nossa ignorância geral sobre muitos fatos científicos, as limitações de nossos tratamentos , as necessidades de reembolso de seguro – foi aceito como um mal necessário.
Aprendi algo novo e desconcertante do líder do DSM-IV: Ele vê esse mal necessário como uma virtude. Aqui está o segredo do DSM-IV, uma das principais razões para os nossos problemas hoje; seu fundador está agora preocupado com isso: a ciência é e deve ser o fator menos importante no sistema DSM; pragmática, profissional, econômica, social (ouça adicionar tudo, como Aristóteles fez, na palavra "político"), as considerações são mais importantes.
A ciência é menos importante.
Esta é uma excelente lição para ensinar todos os nossos residentes psiquiátricos agora, para que eles não entrem em nosso campo com nossas ilusões passadas. Na verdade, pensamos que nossos líderes queriam saber a verdade. Quão bobo de nós.
Agora que eu sei que a verdade não importa (talvez meu colega tenha absorvido nossa doença pós-modernista também), percebo agora que essa não é uma discussão científica, principalmente, é uma questão filosófica. Então, deixe-me tentar reconstruir a lógica da premissa do argumento do Dr. Frances por premissa, com meus comentários:
Premissa 1. Os antipsicóticos são excessivamente utilizados e prejudiciais.
Isso pode ser verdade, mas meu colega se perguntou por que os antipsicóticos são usados demais? E ele não acha que os antidepressivos são usados demais e prejudiciais? O estudo que eu mencionei anteriormente mostrou que, em práticas psiquiátricas, mais de 60% dos pacientes recebem antidepressivos, apenas cerca de 25% recebem antipsicóticos. O que parece ser usado demais? (E, por sinal, isso é em milhares de práticas privadas em todo o país, e não em confins rarefeitos de pesquisadores de torre de marfim, o mesmo vale para os estudos de hipomania e sub-diagnóstico bipolar que eu havia citado).
Ele culpa a indústria farmacêutica, que manipula médicos e pacientes. (Um alvo fácil nos dias de hoje: Aprovado.) Ele também implica que os médicos são apenas praticantes pobres e não são facilmente ensinados a praticar bem. (Um pouco desdenhoso de nossos colegas, parece-me, embora não inteiramente falso.) Estas não são as únicas causas; outra causa é o sistema DSM como atualmente legado por nosso colega (mais sobre isso abaixo).
Premissa 2. A ciência por trás dos dados sobre a hipomania é muito fraca para ser definitiva o suficiente para uma mudança de diagnóstico.
Isso é simplesmente falso, como um assunto científico empírico, como afirmei na minha postagem de blog anterior. Como ele está aparentemente feliz em evitar o rótulo, meu colega admite que ele não é um especialista em transtorno bipolar, então talvez ele possa revisar essas evidências com mais atenção.
Premissa 3. Quando a ciência é fraca (o que na psiquiatria significa a maior parte do tempo), o DSM deve errar ao lado de definições estreitas para evitar sobrediagnóstico e sobretratamento.
Isso parece bastante razoável, e concorda com o atual zeitgeist na sociedade americana. Mas eu me pergunto por que meu colega não se preocupa com a definição bastante ampla de transtorno depressivo maior (MDD) e consequente uso excessivo de antidepressivos? De fato, todo esse debate sobre transtorno bipolar de tipo II não trata de diagnosticar novos pacientes com doença mental que atualmente não são diagnosticados com nenhuma doença mental. Esses pacientes serão diagnosticados com MDD ou transtorno bipolar tipo II. Todos eles têm episódios depressivos maiores; A única questão é se eles também têm episódios hipomaníacos.
Hoje, o DSM-IV, para o qual nosso colega foi o líder responsável, diagnostica amplamente o MDD e o transtorno bipolar tipo II de forma restrita. Eu sugiro expandir a definição de tipo II bipolar e reduzir correspondentemente a definição MDD. Não se trata de ser geralmente amplo ou geralmente estreito; meu colega é estreito para algumas condições, mas bastante amplo para os outros. Por que ser amplo em um caso e estreitar em outro? Além disso, ele toma essa abordagem apesar da preponderância das evidências científicas indicando o contrário. Ele pode responder que, como uma questão prática, o uso excessivo de antidepressivos é menos arriscado do que o uso excessivo de antipsicóticos. Isso é um pouco questionável, uma vez que cerca de metade dos nossos novos antipsicóticos têm pouco ou nenhum risco de doença cardíaca ou obesidade, enquanto os antidepressivos parecem causar suicídio em algumas pessoas – além de outros riscos importantes, como causar mania naqueles com transtorno bipolar tipo II ou simplesmente sendo ineficaz para a depressão nessas pessoas. (Mais uma vez, poderia citar inúmeros estudos científicos para apoiar esses fatos, mas a ciência é menos importante).
Conclusão. O transtorno bipolar DSM-5 tipo II não deve ser ampliado.
Pode-se ver por que ele e eu chegamos a conclusões diferentes.
Para resumir: agora está claro como o DSM-IV foi criado de tal forma que a psiquiatria foi condenada desde o início a ser uma profissão não científica e anárquica.
Vamos deixar um fato: a maioria dos clínicos e pacientes não confiam no DSM. Eles vêem nossa nosologia psiquiátrica como um sistema composto, destinado a enriquecer os médicos e as empresas farmacêuticas e hospitais, e não uma ciência do diagnóstico que nos aproxima de uma melhor definição de doença. A Dra. Frances está de acordo com essa visão e dando um passo adiante. Não só a DSM é principalmente uma entidade pragmática (social / econômica / política), deve ser assim . Esta é uma afirmação. Mesmo na presença de evidências científicas suficientes de outra forma, as definições do DSM devem ter como objetivo principal controlar a prática equivocada de médicos e pacientes ignorantes.
Mas a causa é a conseqüência: os clínicos não confiam nos diagnósticos; então eles prescrevem medicamentos para sintomas, resultando em uso excessivo de medicamentos. Por causa de preocupações "pragmáticas", o DSM parece estar consciente e deliberadamente errado em suas definições. Não é de admirar que não encontremos nada em nossa pesquisa biológica e etiológica.
Muitos clínicos e o público, alimentados com os erros e falsidades do DSM-IV, terão o desejo de apoiar a oposição do Dr. Frances às mudanças no DSM-5. Eles me lembram daqueles que se opõem à reforma dos cuidados de saúde com o argumento de que nosso sistema está tão quebrado, qualquer mudança adicional deve ser pior. Eles não parecem perceber que a bagunça atual foi causada por aqueles que agora denunciam tão alto qualquer tentativa de consertá-lo.
