Intervenções psicológicas destinadas a prevenir o TEPT após exposição ao trauma – visão geral dos achados da pesquisa.
Uma revisão de 2013 (AHRQ Pub. No. 13-EHC062-1-EF, abril de 2013) comparou a eficácia, a eficácia e os efeitos adversos das intervenções destinadas a prevenir o TEPT em adultos. 13 estudos sobre eficácia incluíram diversas populações, incluindo vítimas de agressão sexual, acidentes, ataques terroristas e outros. Os achados significativos não possuem evidências para o esclarecimento na prevenção do TEPT, algumas evidências de um modelo de cuidados colaborativos (CC) que combina o gerenciamento farmacológico e TCC, sem evidência de eficácia comparativa de escilatopram (SSRI) em relação à terapia cognitiva (TC) e exposição prolongada (PE) , nenhuma evidência para a eficácia comparativa da CBT sobre o aconselhamento de suporte (SC). Não houve evidências suficientes para outras intervenções na prevenção do desenvolvimento de PTSD após exposição ao trauma, incluindo CBT, CBT combinada com hipnose, TC, PE, psicoterapia, SC e os medicamentos escitalopram e hidrocortisona. Não houve evidências suficientes para determinar o papel do tempo, intensidade e dosagem de intervenções psicológicas ou farmacológicas específicas destinadas a prevenir o TEPT. Os achados de estudos foram limitados por pequenos tamanhos de estudo, altas taxas de atrito, problemas metodológicos, incluindo ausência de randomização em muitos estudos e métodos estatísticos deficientes e um alto risco de viés. Não houve evidências suficientes para determinar se diferenças significativas no risco de desenvolver TEPT após exposição ao trauma estão presentes em diversos grupos sociodemográficos ou de diagnóstico após intervenções precoces. Não houve evidências suficientes de efeitos adversos causados por intervenções precoce destinadas a prevenir o TEPT. Com base em estudos analisados, os autores concluíram que a CC efetivamente reduz o risco de desenvolver TEPT em civis após lesões que requerem cirurgia, o esclarecimento após a exposição ao trauma não reduz a incidência ou gravidade do TEPT e pode até ser prejudicial, a TCC pode ser mais eficaz do que SC, e a eficácia das intervenções psicológicas não difere entre homens e mulheres. Os autores advertiram que as descobertas de estudos sobre intervenções usadas em grupos expostos a tipos específicos de trauma não podem se generalizar para outros tipos de trauma, incluindo atentados terroristas, desastres naturais, agressões sexuais e combate, e comentou que esses grupos estão sub-representados em estudos de prevenção de PTSD . Finalmente, houve poucos estudos para determinar se as diferenças culturais desempenharam um papel significativo em resposta a intervenções destinadas a prevenir o TEPT após exposição ao trauma.
Os estudos de prevenção são limitados por dificuldades na identificação de indivíduos com alto risco de desenvolver PTSD logo após a exposição ao trauma. Os autores enfatizaram a importância de desenvolver uma "regra de predição", levando em consideração fatores de personalidade, eventos e padrões imediatos de resposta pós-trauma que podem ajudar a prever quem é mais provável desenvolver TEPT após exposição ao trauma. Tal regra poderia ser testada em um ensaio de intervenção controlada para determinar o seu potencial impacto na taxa de novos casos de TEPT após exposição ao trauma. A maioria das intervenções utilizadas para prevenir o TEPT é suportada por evidências fracas. Com base em evidências disponíveis limitadas, a TCT com foco em trauma pode ser a intervenção mais eficaz para reduzir a gravidade dos sintomas de TEPT após a exposição ao trauma e os cuidados colaborativos podem reduzir a gravidade dos sintomas de TEPT após a lesão.
Uma revisão sistemática de estudos realizados em 2013 sobre intervenções voltadas para prevenir o TEPT após exposição ao trauma incluiu 16 estudos sobre intervenções psicológicas e dois estudos sobre intervenções farmacológicas (Forneris et al 2013). As intervenções psicológicas destinadas a prevenir o TEPT incluíram esclarecimento, CBT (sozinho ou em combinação com hipnose), terapia cognitiva, debriefing, terapia de exposição prolongada, psicoterapia e aconselhamento de suporte. Apenas um estudo ("treinamento de campo de batalha") foi feito em veteranos de combate. Evidência limitada apoiou o uso de qualquer terapia psicológica particular na prevenção do TEPT após exposição ao trauma. Os autores observaram que essas descobertas não podem se generalizar para combatentes militares diagnosticados com TEPT, são limitadas pelo pequeno tamanho do estudo, problemas metodológicos e dados de resultados imprecisos.
Os tratamentos baseados em tecnologia podem reduzir a gravidade dos sintomas no TEPT crônico e prevenir o TEPT após exposição ao trauma.
Muitas formas de psicoterapia incorporam exposição imaginal ou in vivo para obter dessensibilização de memórias de trauma em indivíduos diagnosticados com fobias e PTSD. Os achados emergentes sugerem que o treinamento de dessensibilização que emprega tecnologias avançadas também pode ser uma intervenção preventiva efetiva em indivíduos ou grupos que correm o risco de enfrentar eventos traumáticos, aumentando a elasticidade emocional no enfrentamento do estresse e reduzindo o risco de desenvolver TEPT. A terapia de exposição graduada de realidade virtual (VRGET) é uma forma de terapia de exposição em rápida evolução que emprega gráficos em computação em tempo real, displays visuais avançados e dispositivos de rastreamento corporais para criar ambientes "virtuais" gerados por computador que proporcionam experiências intensas de "imersão" para pacientes com o objetivo de minimizar a evasão e facilitar o processamento emocional de memórias traumáticas. A tecnologia VR expande o paradigma da terapia de exposição, permitindo que indivíduos que sofrem com PTSD que evitem pistas de trauma ou não possam evocar imagens mentais vívidas para experimentar cenários vívidos de vida simulando trauma lembrado (Rizzo et al 2011). As sessões são guiadas por um terapeuta que regula o cenário virtual para alcançar a intensidade de excitação apropriada para o paciente. A exposição repetida resulta em habituação para um ambiente particular indutor do medo (ou seja, uma excitação autônoma reduzida), a extinção da resposta ao medo e a redução da gravidade dos sintomas do TEPT. Uma revisão recente dos estudos sobre VRGET para o tratamento de casos estabelecidos de PTSD produziu resultados promissores (Botella et al 2015).
Reduções na gravidade do TEPT podem exigir pelo menos sete sessões de terapia de exposição de realidade virtual. (Schnurr et al., 2007). Os achados de um estudo sobre a exposição multi-sensorial combinada e VRGET relataram reduções significativas na gravidade dos sintomas de TEPT em combatentes de serviço ativo que não responderam a outras formas de terapia de exposição (Reger et al 2011). Vários pacientes no estudo relataram melhora significativa e sustentada após apenas 5 sessões de VRGET, porém houve variabilidade considerável entre pacientes no número de sessões de VRGET necessárias para reduzir a gravidade dos sintomas ao mesmo nível. Esses achados sugerem que uma terapia de exposição VR breve pode resultar em extinção rápida quando combinada com exposição multi-sensorial e D-cicloserina ou outros medicamentos.
Tecnologias de interface cérebro-computador (HCI) e de interface homem-computador (HCI) para avaliar o risco de PTSD e treinamento de resiliência para prevenir o TEPT.
Além dos usos da realidade virtual (VR) para terapia de exposição no tratamento de casos estabelecidos de PTSD, VR estão sendo desenvolvidas para avaliar o risco de desenvolver TEPT e treinamento de resiliência mental para prevenir o TEPT em soldados ativo e outros grupos de alto risco (Vakili et al 2013). Três sistemas de treinamento de HCI estão atualmente sendo prototipados para treinar indivíduos em risco em habilidades eficazes de enfrentamento e auto-regulação emocional antes ou após a exposição ao trauma com o objetivo de reduzir o risco de desenvolver TEPT. Uma abordagem recentemente inventada chamada Stress Inoculation Training (SIT) enfatiza a reestruturação cognitiva e a aquisição e ensaio de habilidades de enfrentamento durante a exposição virtual graduada aos estressores que simulam o trauma. Os achados emergentes sugerem que o treinamento de inoculação de estresse pré ou pós-implantação em grupos de soldados pode reduzir os sintomas de excitação autonômica (Hourani et al 2011).
Sistemas de HCI baseados em terapia cognitivo-comportamental TCC e biofeedback também estão sendo desenvolvidos para o treinamento de resiliência em indivíduos com risco de desenvolver TEPT após exposição ao trauma. STRIVE (Resiliência ao estresse em ambientes virtuais) é um tipo de "treinamento de resiliência ao estresse" destinado a melhorar as estratégias de enfrentamento emocional antes da implantação ativa (Rizzo, Parsons et al 2011). STRIVE emprega um ambiente de VR imersivo para simular situações de combate que incluem um "mentor virtual" que orienta o soldado através da experiência virtual, ao mesmo tempo em que ele se dedica a habilidades de auto-regulação de relaxamento e emoção. A intensidade do estímulo virtual usado é determinada pela habituação do indivíduo com base na variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e outras medidas de excitação autonômica. O objetivo do STRIVE é monitorar a carga alostática como um indicador fisiológico do estresse. O protocolo STRIVE também pode fornecer uma ferramenta útil para prever o risco de desenvolver TEPT ou outros distúrbios psiquiátricos em novos recrutas antes da exposição ao combate. Os recrutas que exibem alta resiliência e, portanto, menor risco de desenvolver PTSD seria mais adequado para papéis de combate, enquanto inversamente, os indivíduos que apresentam pouca resiliência podem preferencialmente ser atribuídos a papéis que não são de combate.
A combinação de ambientes VR com feedback em tempo real pode acelerar a taxa de recuperação do PTSD
Os achados emergentes sugerem que a combinação de ambientes VR com feedback em tempo real com base em respostas neurofisiológicas ao estresse pode permitir que cada paciente único otimize o nível e o tipo de exposição VR para aumentar o treinamento resiliente, acelerando a taxa de recuperação do PTSD (Repetto et al., 2009). Um estudo examinou várias variáveis fisiológicas e neurofisiológicas para determinar quais se correlacionam melhor com o estresse em ambientes virtuais projetados para dessensibilizar indivíduos para memórias traumáticas. As variáveis medidas incluíram EEG, ECG e nível de cortisol de saliva. Embora o VRET tenha sido explorado como um tratamento de PTSD em veteranos de combate, a maioria dos achados são na forma de estudos de caso (Rizzo et al., 2009; Wood et al., 2007). A variabilidade da frequência cardíaca reduzida (HRV) ocorre imediatamente após a exposição ao estresse e pode ser um preditor da resposta do cortisol 15 a 20 minutos depois (Kallen et al., 2010). A resposta única do indivíduo ao estresse pode ser correlacionada com a assimetria na atividade cerebral funcional (Verona et al., 2009; Crost, Pauls & Wacker, 2008) com atividade relativamente maior no córtex frontal esquerdo ou direito, dependendo da estratégia de enfrentamento utilizada (Harmon -Jones et al., 2010) ou personalidade (Crost, Pauls & Wacker, 2008). Neurofeedback traduz a atividade elétrica do cérebro em sinais auditivos que são usados para modular a atividade cerebral para conseguir mudanças terapêuticas duradouras em estados ou comportamentos psicológicos. Resultados limitados sustentam que o biofeedback de EEG pode reduzir a gravidade dos sintomas em casos estabelecidos de PTSD. (Hammond, 2005; 2006). A variabilidade da frequência cardíaca (HRV) e a resistência à pele galvânica (GSR) são outros sinais fisiológicos utilizados para fornecer feedback que podem modular as respostas ao estresse (Cukor et al., 2009; Repetto et al., 2009).
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