Qual é a melhor maneira de tratar a depressão?

Aqueles de nós que experimentamos a depressão enfrentam uma decisão importante: qual é a melhor maneira de tratá-la? As opções mais comuns são medicação e psicoterapia.

Anos atrás, quando eu estava entrevistando para a pós-graduação, o consenso parecia ser que a medicação era o tratamento "real" para a depressão. Esta era uma época em que a teoria da depressão "desequilíbrio químico" estava viva e bem.

A versão básica da teoria foi que a depressão foi causada por baixos níveis de neurotransmissores no cérebro-químicos como serotonina e norepinefrina. Se esses fatores biológicos gerassem depressão, fazia sentido supor que a melhor maneira de corrigir o problema subjacente era com uma solução biológica.

Assim, tratamentos como terapia cognitivo-comportamental (CBT) foram considerados possivelmente adições úteis à medicação, mas não tratamentos sérios por direito próprio (exceto talvez por formas breves e suaves de depressão).

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Quando eu estava na pós-graduação, pensei que a teoria do desequilíbrio químico era verdade. Então, quando revisei uma ampla gama de fatores de risco potenciais para a depressão, eu esperava encontrar muitos estudos confirmando o vínculo entre depressão e baixa serotonina.

Eu estava em um choque. Descobriu que não havia nenhuma boa evidência para a teoria do desequilíbrio químico. O que parecia uma ciência sólida não era de fato apoiado pela pesquisa.

No entanto, esta explicação infundiu nossa compreensão coletiva da depressão e outras condições psiquiátricas, tanto que ainda é amplamente acreditado.

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Eficácia da medicação e terapia comportamental cognitiva (CBT)

Enquanto eu era um estudante de doutorado, um dos meus conselheiros completou um grande estudo de pesquisa que comparou a TCC com medicação antidepressiva (um inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou SSRI) entre pessoas com depressão moderada a grave. Se a depressão "real" só pudesse ser ajudada através da medicação, o grupo CBT seria muito pior.

Os resultados surpreenderam muitas pessoas. Após 16 semanas de tratamento, 58% em cada grupo apresentaram melhora significativa (e ambos os grupos derrubaram o placebo). Avaliações recentes confirmam o que este estudo encontrou, incluindo uma meta-análise de 20 estudos que mostram que a medicação ea CBT funcionam igualmente bem no alívio da depressão.

Embora esses achados sugerem que aqueles com depressão têm pelo menos duas opções de tratamento viáveis, ele também apresenta um dilema: como devemos decidir quando a terapia ou a medicação – ou sua combinação – é a melhor opção?

1. Quão ruim é a depressão?

Um refrão comum que ouço é que "o melhor tratamento para a depressão é uma combinação de medicação e terapia". Mas isso sempre é verdade? Existem desvantagens evidentes para fazer dois tratamentos ao mesmo tempo, incluindo tempo e dinheiro adicionais e potenciais efeitos colaterais. Todos os benefícios deveriam superar esses custos significativos.

Quando uma pessoa está suavemente deprimida ou não está deprimida por muito tempo, a TCC é igualmente eficaz com ou sem medicação.

No entanto, para aqueles com depressão moderada a severa, obter ambos TCC e uma medicação leva a melhores resultados do que CBT sozinho, especialmente entre aqueles com depressão crônica. Esse resultado parece confirmar a idéia de que a depressão "séria" requer medicação.

Mas uma declaração mais precisa seria: "A depressão mais grave requer medicação e terapia". Uma meta-análise que comparou os medicamentos CBT + com meds sozinho encontrou uma vantagem bastante grande para o grupo combinado, sugerindo que, em geral, adicionando CBT à medicação leva para maior benefício.

Com base nestes e em outros estudos, a American Psychiatric Association (APA) recomenda psicoterapia ou medicação como tratamentos de primeira linha para depressão leve a moderada; Para indivíduos com depressão mais grave, eles recomendam uma combinação de ambos.

2. Quanto custa o tratamento?

O bom tratamento não é barato e o custo varia muito dependendo de vários fatores:

• Cobertura do seguro. Muitos profissionais de saúde mental praticam fora das redes de seguros devido aos baixos pagamentos que os fornecedores da rede devem concordar e a carga administrativa, entre outros fatores. O custo de desembolso para qualquer tratamento pode ser considerável, mesmo proibitivo – muitas vezes, US $ 120-200 para uma sessão CBT e $ 100-180 para check-ups breves de psiquiatria. Receber medicação do médico de atenção primária torna a cobertura do seguro mais provável, mas provavelmente tem menos experiência no tratamento da depressão em comparação com um psiquiatra.
• Tipo de medicação. A grande maioria das drogas usadas para tratar a depressão estão disponíveis em forma genérica, tornando-as muito mais acessíveis do que as drogas de marca. A cobertura do seguro também pode variar dependendo da medicação, o que pode afetar muito o custo do tratamento.
• Comprimento do tratamento. Obviamente, um longo curso de tratamento levará a custos mais altos.

Devido aos efeitos duradouros da psicoterapia, tende a ser mais barato do que a medicação, pelo menos a longo prazo. Uma análise sugeriu que o custo da CBT é aproximadamente o dobro da medicação para as primeiras 16 semanas de tratamento, mas que a necessidade de medicação contínua leva a custos mais altos nos meses que se seguem. Outro estudo estimou que, ao longo de 2 anos, o tratamento com SSRI fluoxetina (Prozac) seria 33% mais do que com CBT.

3. Quanto tempo eu vou estar no tratamento?

A maioria de nós gostaria de obter o que precisamos de nosso tratamento e de ser feito o mais rápido possível. Um curso típico de CBT é de cerca de 12 a 16 sessões semanais de cerca de 45 minutos cada. Durante este tempo, uma pessoa aprenderá a planejar e completar atividades que trazem prazer e recompensa, e mudar os padrões de pensamento que contribuem para a depressão.

O tratamento pode continuar para sessões adicionais que estão mais distantes, enquanto a pessoa continua praticando as habilidades por conta própria. Assim, o curso completo de tratamento pode durar de 3 a 6 meses e, em alguns casos, em alguns casos, se necessário. A APA recomenda que aqueles com uma longa história de depressão continuem a receber terapia de forma contínua, muitas vezes com uma redução na frequência das sessões.

O tempo de tratamento com medicação pode variar muito. As diretrizes da APA recomendam que os indivíduos com depressão mais crônica ou recorrente, ou com outros fatores de risco para a recaída, devem permanecer em sua medicação indefinidamente.

Caso contrário, a diretriz é que aqueles que tiveram uma boa resposta à medicação devem continuar a levá-la por 4 a 9 meses adicionais para reduzir o risco de recaída. Assim, um tratamento típico a curto prazo com medicação pode durar de 6 a 12 meses.

A medicação descontinuada deve ser feita gradualmente e em estreita consulta com o médico prescritor para minimizar o risco de efeitos de abstinência (por exemplo, tonturas, fadiga, náuseas, dor de cabeça, insônia).

4. Será que haverá efeitos colaterais?

Os medicamentos mais recentes para a depressão tendem a ter efeitos colaterais mais leves do que os medicamentos anteriores. Alguns dos efeitos colaterais mais comuns associados aos SSRIs – Prozac, Zoloft, Paxil, etc. – são náuseas, ganho de peso, agitação, insônia, perda de desejo sexual e dificuldade em chegar ao orgasmo.

Algumas pessoas decidem contra a medicação devido aos efeitos colaterais, enquanto outras optam por tolerá-las por causa dos benefícios da medicação.

Embora as pessoas muitas vezes promovam a terapia como tendo "sem efeitos colaterais", isso não é estritamente verdadeiro. A terapia eficaz é um trabalho árduo, e pode envolver emoções difíceis como raiva, tristeza e frustração na estrada para se sentir melhor. Pode envolver confrontar aspectos de nós mesmos que preferimos não ver, ou partes dolorosas do nosso passado.

Tal como acontece com a medicação, uma pessoa pode decidir evitar as possíveis desvantagens da terapia de conversa e escolher, em vez disso, um tratamento como medicamento.

5. Quanto tempo durarão os benefícios do tratamento?

O tratamento de depressão é um grande investimento, e gostaríamos que os benefícios fossem duradouros.

Em geral, os benefícios da TCC continuam muito tempo após o tratamento ter terminado. Este benefício contínuo não é surpreendente dada a ênfase da CBT na aquisição de habilidades que podem continuar a ser utilizadas além do tratamento – de fato, tornando-se um terapeuta próprio.

Por exemplo, um grande estudo seguiu pacientes que se recuperaram da depressão após o tratamento com CBT; 1 ano depois, 69% ainda estavam livres de depressão. No mesmo estudo, apenas 24% das pessoas tratadas com um ISRS mantiveram a recuperação da depressão uma vez que a medicação foi interrompida.

Na verdade, 47% daqueles que ficaram com medicação apresentaram recaída no mesmo período de tempo. Então, neste estudo, ter tido CBT no passado foi pelo menos tão eficaz quanto a medicação em curso para manter as pessoas bem.

Esse achado é típico de estudos similares. Um estudo de revisão descobriu que os pacientes que receberam medicação para depressão foram 56% mais propensos a recaída nos próximos 15 meses após o término do tratamento, contra aqueles que receberam CBT. Assim, parece haver um risco maior associado à interrupção da medicação antidepressiva do que ao parar a TCC, razão pela qual a APA recomenda a continuação da medicação mesmo após a elevação da depressão.

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Claramente, há muitos problemas a considerar ao escolher o tratamento certo para a depressão. Felizmente, temos opções, incluindo as que não incluíam aqui (por exemplo, TMS). É importante notar que outras psicoterapias além da TCC podem ser bastante eficazes no tratamento da depressão (veja uma lista aqui); Concentrei-me nesta forma de tratamento porque é a minha área de especialidade e tem a maior evidência de trabalho.

O tratamento certo pode ajudá-lo a recuperar sua vida. Se você está lutando com depressão e não conseguiu chutar por conta própria, por que não explorar suas opções de tratamento hoje? Comece conversando com um ente querido que possa pensar com você e ajudá-lo a obter a ajuda que você precisa.

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