O tratamento da depressão bipolar não é diferente do tratamento do transtorno depressivo maior, mas a única exceção de que o tratamento antidepressivo é geralmente contra-indicado para aqueles com depressão bipolar. Além dessa distinção importante, há pouca diferença entre os tratamentos necessários para ajudar alguém a se recuperar de um episódio depressivo maior contra a depressão bipolar. No entanto, uma vez que a doença bipolar é tipicamente vista como um transtorno do cérebro neuroquímico, muitas vezes não consideramos suficientemente o papel que o desenvolvimento da infância pode ter em sua vulnerabilidade adulta em relação ao humor deprimido.
A depressão é uma parte muito significativa do quadro clínico bipolar. Aqueles com bipolar de tipo II apresentam um estado de depressão de aproximadamente 65% a 70% do tempo. Com bipolar, vemos menos depressão, embora os episódios de elevação do humor tendam a ser mais agudos do que aqueles com II bipolar. Apesar da noção mais popular de II bipolar ser menos aguda ou menos grave do que a Bipolar I, não percebo uma forma do transtorno como sendo mais fácil de viver do que a outra. Ambos trazem seus próprios desafios únicos. E em cada um, o comprometimento funcional provocado pelo humor deprimido é um dos aspectos mais difíceis de viver com transtorno bipolar.
Quando pensamos em depressão em um sentido geral, em oposição àquela que ocorre especificamente no transtorno bipolar, devemos primeiro considerar a diferença entre depressão situacional versus depressão endógena. Se você perder o emprego ou romper com um parceiro de amor – ou pior – se ambos ocorrerem simultaneamente, sua experiência emocional será dolorosa. Você vai se sentir mal, triste e ferido. Você provavelmente experimentará algum grau de retirada interpessoal, baixa energia, baixa motivação, diminuição da auto-estima, comprometimento da concentração e pensamento negativo. Se a experiência for dolorosa, a ideação suicida também pode se tornar parte da imagem. Para dizer sem rodeios, você se sentirá como uma porcaria.
Se você não estivesse deprimido antes do (s) evento (s) precipitante (s), podemos implicar de forma justa que sua depressão foi provocada pela situação dolorosa específica em sua vida. Isto é o que se denomina situação de depressão exógena – uma que foi provocada por circunstâncias externas.
Em contraste, a depressão endógena é mais indicativa de uma doença subjacente. No que diz respeito ao transtorno bipolar, estamos nos referindo à capacidade deficiente do cérebro para manter um humor estável. O humor deprimido às vezes é provocado por uma mudança no funcionamento neuroquímico na ausência de estresses situacionais. Um exemplo seria o indivíduo que se sente bem. O humor geralmente é positivo ou o que chamaríamos de eutímico. Mas gradualmente ao longo de algumas semanas, seu humor se torna cada vez mais deprimido. Na ausência de tensões precipitantes, o início depressivo é causado por uma mudança na química do cérebro e não pelos eventos da vida. Essencialmente, às vezes a química do nosso cérebro está fora de equilíbrio e às vezes a nossa vida está fora de equilíbrio. Suficientemente claro?
Não. Não deve ser; pelo menos ainda não.
Vamos assumir o pior e imaginar que a pessoa no exemplo situacional foi demitida de seu trabalho de sonho e seu noivo cancelou seu casamento no mesmo dia. Ele teve um dia realmente, realmente ruim … E a química do cérebro foi significativamente diferente depois do seu dia ruim do que era antes do seu mau dia. Dizemos que ele está se sentindo deprimido porque a química do cérebro se alterou, ou ele está deprimido porque a vida o tratou mal? A resposta aqui é ambas.
Sempre que percebemos uma mudança em nossa experiência emocional, isso corresponde a uma mudança de acompanhamento na química do cérebro. De fato, o papel da química do cérebro está impactando nosso humor e emoções durante cada momento de nossas vidas. Os mesmos processos neuroquímicos ocorrem se tivemos um dia muito ruim ou tomamos um mergulho depressivo por nenhuma razão externa claramente identificável. Quando olhamos através desta lente biologicamente orientada, a distinção entre causas endógenas e exógenas de humor torna-se difusa. O melhor que podemos fazer é perguntar se as mudanças na experiência emocional coincidem com o impacto do mundo externo ou se parecem ter mais a ver com a neuroquimia instável na ausência de precipitantes externos. Mas em qualquer dos cenários, o papel da neuroquímica em relação à emoção e ao humor é o mesmo.
O único problema que vejo com a perspectiva neurobiológica é que às vezes, o subjacente psicológico As causas de depressão para o indivíduo com transtorno bipolar podem ser negligenciadas. O episódio depressivo é muito facilmente marcado para ser uma manifestação de doença bipolar, com esforços de tratamento direcionados principalmente para medicação e mudanças comportamentais que facilitarão uma mudança gradual no humor.
Os tipos de intervenções a que me referi estão listados abaixo. Eles são a tarifa padrão da maioria dos trabalhos clínicos com indivíduos com depressão bipolar.
Quero ser bastante claro ao afirmar que não há nada de errado ou inadequado sobre qualquer um dos itens acima. A lista representa a base do que normalmente vemos com abordagens contemporâneas para o tratamento da depressão bipolar. O meu argumento é que às vezes o trabalho não é suficiente para avaliar as causas dos episódios depressivos de um indivíduo ou as possíveis razões pelas quais um episódio depressivo parece ser intratável. E quanto aos problemas psicológicos únicos e não resolvidos do indivíduo que podem contribuir ou agravar o humor deprimido?
A fim de melhorar o humor deprimido, a história da pessoa e seus problemas de desenvolvimento patogênico podem precisar de atenção no tratamento, tanto quanto eles podem precisar de exercícios físicos, luz solar, medicamentos, suplementos vitamínicos e atenção plena.
Abaixo estão dois exemplos de casos para ilustrar ainda:
Vinheta # 1
Michael é um macho solteiro de 48 anos com transtorno bipolar II que já havia sido empregado em uma empresa de biotecnologia. Ele tinha uma graduação em engenharia química e MBA. Cerca de um ano atrás, ele sofreu um episódio hipomaníaco que incluiu energia elevada combinada com um alto grau de irritabilidade interpessoal e agressão. Desde os meados dos anos 20 de Michael, essa imagem de sintoma misto era a forma como apresentava sua hipomania, em oposição a hipomania mais típica envolvendo alta energia com humor positivo.
Em parte como uma função de seu episódio hipomaníaco prolongado (durou um total de cerca de quatro meses), Michael viu-se sofrendo um conflito recorrente com seus colegas de trabalho. Ele não lidou bem com as diferenças interpessoais e não conseguiu manter a calma durante as reuniões do conselho ou outras situações em que havia diferenças de opinião entre a liderança de sua empresa. Em seguida, ele foi convocado para demitir-se da empresa e receberam um pacote de indemnização relativamente generoso. Depois de mais um mês ou dois de raiva intensa e agitação energética, ele caiu em uma profunda depressão. Ele estava desempregado em um mercado de trabalho deprimido e cada vez mais consciente de que ele provocou seu próprio desaparecimento como resultado de sua irritabilidade hipomaníaca mal gerenciada. Michael entrou em tratamento aproximadamente quatro meses após o término do emprego e, apesar de várias mudanças de medicação feitas por seu psiquiatra, seus sintomas depressivos apresentaram pouca ou nenhuma melhoria.
As causas imediatas de seu humor deprimido foram óbvias: 1) Uma grande perda dentro de sua carreira, 2) sua própria culpa e remorso em relação à perda de emprego e 3) o acidente depressivo neuroquimicamente baseado que geralmente segue um longo período de elevação de humor bipolar. Todos os três componentes interagiram e engrenaram a inclinação descendente da depressão de Michael. Os elementos básicos do caminho de Michael para a recuperação foram bastante diretos – atenção ao estilo de vida saudável (sono, exercício, dieta), direcionando fortes esforços para manter a produtividade durante seu desemprego, buscando ativamente uma busca de emprego e prestando maior atenção à qualidade de seus relacionamentos com amigos e familiares, que diminuíram ao longo do tempo devido ao seu estilo de vida adiantado.
Havia também um componente muito menos aparente para a depressão de Michael que exigia tanta atenção quanto as questões bipolares e situacionais identificadas no parágrafo anterior. O estilo de personalidade de Michael refletia uma estrutura de personalidade narcisista. Seus padrões comportamentais gerais não foram suficientemente adaptados para atender aos critérios do DSM5 para um diagnóstico de transtorno de personalidade narcisista. No entanto, ele era alguém que sempre colocou forte ênfase em seu próprio senso de potência, poder e habilidade. Ser visto pelos outros como "impressionante" foi muito importante para ele. O problema com seu investimento psicológico em ser impressionante foi que serviu como defesa contra sentimentos subjacentes de inadequação e fraqueza. Esses aspectos dolorosos da auto-imagem de Michael refletiram anos de domínio agressivo de dois irmãos mais velhos, bem como o impacto adverso de seu relacionamento com o pai, um coronel do Exército de carreira, que repetidamente criticou Michael durante os anos de infância por não ser forte ou resistente o suficiente para garantir aprovação do pai. Essencialmente, os problemas enfrentados por Michael refletiram a interação de sua depressão bipolar, os estresses situacionais da perda de emprego e o colapso de seu sistema de defesa narcisista.
Se Michael não tivesse sido tão investido com sucesso como compensação pela inadequação percebida, ele pode ter sido mais capaz de gerenciar a depressão que ele estava experimentando. Mas quando a recompensa de auto-estima que ele derivou de realizações profissionais tornou-se suficientemente abalada, ele já não teve a resiliência para trabalhar através da depressão que seguiu seu episódio hipomaníaco.
Uma vez que a dinâmica da personalidade de Michael foi tratada através de uma psicoterapia duas vezes por semana bastante intensiva, sua depressão foi gradualmente resolvida e substituída por um humor positivo e uma avaliação mais realista de sua auto-estima que veio refletir uma melhor integração de pontos fortes e vulnerabilidades.
Vinheta # 2
Julia era uma psicoterapeuta de 36 anos com transtorno bipolar I. Sua doença bipolar não surgiu até o final dos anos 20 quando estava na escola de pós-graduação. Ela teve duas hospitalizações devido à mania durante o primeiro ano de pós-diagnóstico, mas não experimentou mais mania, uma vez que iniciou o tratamento com lítio. A mãe de Julia também teve transtorno bipolar (não tratado) e durante a infância e a adolescência de Julia. Julia assumiu o papel de cuidadora emocional da mãe. Ela tentou minimizar o estresse em casa quando a mãe parecia fortemente amarrada. Ela tentou se tornar o apoio da mãe quando a mãe estava deprimida. E durante os períodos de elevação do humor da mãe, Julia tentou ficar fora do caminho da mãe e proteger seus dois irmãos mais novos das conseqüências do mau julgamento da mãe e do comportamento impulsivo. Trájicamente, a mãe de Julia morreu de suicídio quando Julia tinha 16 anos. Não é uma surpresa que a escolha de uma profissão de Julia implicasse um papel onde ela continuamente tentava ajudar os outros a regular e gerenciar suas emoções.
Julia tinha um componente sazonal em seus estados de espírito deprimido e os meses de queda tardia no inverno muitas vezes provaram ser um período difícil do ano. No outono do ano anterior, Julia experimentou uma dolorosa perda de seu cachorro de 15 anos, Maggie. Ela fez um incrível trabalho de enfermagem Maggie nos últimos estágios do câncer, mas, em última análise, a doença levou a vida do cachorro, e com ele, muito da resiliência restante de Julia. O impacto combinado de seu sofrimento ea abordagem dos meses de inverno levou Julia a um forte episódio depressivo prolongado.
Julia tinha recebido bons cuidados psiquiátricos durante a década em que vivia com a doença. Ela teve psicoterapia razoavelmente útil durante os primeiros anos após seu diagnóstico bipolar, embora Julia não tenha feito muito trabalho em profundidade sobre o impacto de crescer com uma mãe bipolar não tratada. Isso me surpreendeu porque, dada sua profissão, eu teria previsto que seus provedores de saúde mental colocassem maior ênfase em seu desenvolvimento pessoal / psicológico do que havia ocorrido. No decorrer dos nossos primeiros cinco meses de trabalho juntos ficou claro que Julia manteve uma profunda convicção de que ela tinha sido responsável pelo suicídio de sua mãe. Se ela tivesse prestado mais atenção ao estado de humor da mãe ao invés de se tornar apanhada nas atividades do ensino médio que serviram como um impulso importante para sua auto-estima … se ela tivesse ficado em casa na noite da morte de sua mãe, em vez disso, ensaio prolongado da escola … se fosse apenas a filha melhor, capaz de abandonar as necessidades de sua própria adolescente, sua mãe talvez não a tenha deixado.
A incapacidade de Julia de virar sua depressão era mais um exemplo de sua inadequação percebida. Ela poderia tentar ajudar os outros através de seu papel profissional, mas quando se tratava de quem estava mais emocionalmente conectado, sentiu-se como uma falha. O câncer de seu cachorro, sua própria doença e, especialmente, a tragédia da morte de sua mãe, todos serviram como prova de seu cuidado inadequado. Essencialmente, ela sentiu que ela merecia sofrer por suas falhas.
Uma vez que Julia conseguiu aceitar de forma realista o transtorno bipolar como sua aquisição genética, em oposição ao castigo pela morte de sua mãe, ela gradualmente conseguiu emergir de sua depressão e retornar ao humor estável de meio alcance. Esta não foi uma pequena mudança. Isso exigiu a aceitação de Julia das necessidades insatisfeitas e da dor emocional que precisava ser minimizada para que ela pudesse assumir o papel da figura estável de apoio e proteção dentro da casa.
O que é importante notar aqui é que nem Michael nem Julia foram curados de seu transtorno bipolar. A psicoterapia não conseguirá isso. O que eles realizaram foi identificar, compreender e começar a resolver alguns problemas patogênicos importantes que adicionaram camadas adicionais de complexidade aos estados de humor deprimidos.
Também não tenho dúvidas de que Michael ou Julia experimentarão intermitentemente estados de humor deprimidos em diferentes pontos do futuro. Afinal, eles vivem com transtorno bipolar. Eles podem até achar que precisarão revisar algumas das mesmas questões em que já trabalharam na psicoterapia. Os aspectos fortes de "como somos" não apenas desaparecem através de um curso bem sucedido de psicoterapia. No entanto, à medida que os indivíduos se tornam mais conscientes de si mesmos e, como eles gradualmente se aproximam das influências que ajudaram a moldá-los, então os mesmos problemas potencialmente exercerão menos atração descendente durante futuros episódios depressivos.
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Russ Federman, Ph.D., a ABPP está em prática privada em Charlottesville, VA (www.RussFederman.com). Ele é co-autor de Facing Bipolar: Guia do jovem adulto para lidar com transtorno bipolar (New Harbinger Publications) (www.BipolarYoungAdult.com).