Na última publicação, discuti o impacto do estresse traumático no sono. Nesta publicação, discutirei em maior detalhe as formas em que o estresse traumático afeta o sono e como os transtornos do sono interagem com os efeitos do estresse traumático.
O estresse traumático pode afetar negativamente o sono de muitas maneiras. As pessoas que tiveram experiências traumáticas freqüentemente exibem hipervigilância, um estado de maior conscientização, a fim de evitar novos danos. Este alto nível de excitação torna extremamente difícil relaxar e adormecer.
Os eventos traumáticos ocorrem durante a noite, bem como durante o dia, e isso pode causar condicionamento do medo à presença da escuridão. Alguns pacientes temem adormecer e têm uma vaga sensação de pressentimento enquanto se preparam para a cama. Com uma reflexão adicional, às vezes surge que esse medo é uma resposta condicionada a ser especialmente vulnerável durante a noite, quando eles experimentaram abuso físico ou sexual como criança. Um dos meus supervisores na escola de pós-graduação estava no Vietnã durante a ofensiva Tet de 1968 e experimentou violência extrema durante a noite. Mesmo dez anos depois, ele achou praticamente impossível dormir à noite devido ao medo constante associado ao início da escuridão. Ele só podia dormir quando a manhã chegou ou se um amigo estava disponível para ficar acordado e "ficar de guarda".
Os pesadelos assustadores, um dos critérios diagnósticos para PTSD, representam um desafio para dormir. Os eventos traumáticos que ocorrem durante a guerra, um assalto ou mesmo um acidente relacionado ao trabalho podem ser reeditados simbólicamente ou através de reconstituição em pesadelos. Os elevados níveis de excitação provocam o despertar causando despertas repentinas. O medo de ter mais pesadelos pode tornar-se relaxante e adormecer muito mais difícil.
Existem outros aspectos do trauma psicológico que servem para interromper o sono. Em um esforço desesperado para gerenciar a hipervigilância, o excesso de ar e a ansiedade do TEPT, muitas pessoas irão utilizar álcool ou outras substâncias para ajudar a se adormecerem. Sabemos que esta não é uma resposta a longo prazo e, no tempo, essas substâncias geralmente contribuem para diminuir e fragmentar o sono de má qualidade. As pessoas com história de trauma muitas vezes têm propensão a processos cognitivos negativos, esperando resultados negativos e têm um sentido de futuro encurtado. Esses processos de pensamento negativos produzem um humor deprimido e preocupam que, por sua vez, tornam mais difícil cair e ficar dormindo. As vítimas de trauma também são susceptíveis de ter problemas médicos como dor crônica ou distúrbios digestivos que interferem no sono. Estes podem resultar de lesões sofridas durante o evento traumático ou desenvolvidas como resultado de alterações relacionadas com o stress ou fisiológicas.
Em uma revisão relatada por Maher et al. (2006), 70 – 91% dos pacientes diagnosticados com TEPT relataram dificuldade em cair ou ficar dormindo. Os pesadelos foram relatados entre 19 e 71% dos pacientes, dependendo da gravidade do trauma. Curiosamente, este estudo também descobriu que os problemas do sono, como a apneia obstrutiva do sono e os distúrbios do movimento do sono, são mais comuns entre os pacientes traumáticos do que na população geral. Por que esse pode ser o caso não é claro, mas pode estar relacionado aos efeitos fisiológicos da hiper-excitação prolongada. Os distúrbios do movimento podem ser exacerbados pela tensão crônica e pelos pesadelos freqüentes descritos acima. Quando uma pessoa está sob um estresse significativo, é muito difícil cair em um sono profundo e isso pode levar a um sono de má qualidade em que o menor som pode despertar a pessoa.
Em um estudo recente relatado na revista Chest, mais de metade dos pacientes em um centro médico militar militar diagnosticado com transtorno de estresse pós-traumático também tiveram diagnóstico de apneia obstrutiva do sono. Pacientes com ambos os diagnósticos apresentaram maior sonolência diurna e menor qualidade de vida relatada do que os pacientes que só tiveram diagnóstico de apneia obstrutiva do sono, apenas um diagnóstico de TEPT ou controle pacientes sem diagnóstico. Além disso, os pacientes com TEPT eram menos propensos a cumprir e a se beneficiarem da terapia positiva de pressão aérea (CPAP) do que os pacientes com diagnóstico de apnéia do sono apenas. Pacientes tratados com apnéia do sono na ausência de diagnóstico de TEPT apresentaram maior resposta à terapia do que aqueles com diagnóstico comórbido. Esses achados indicam fortemente que ter PTSD complica significativamente o tratamento de outros distúrbios do sono, incluindo os que estão fisicamente baseados, como a apneia do sono.
Especulou-se que ter apneia pré-existente do sono aumenta o risco de desenvolvimento de distúrbios de ansiedade, como o PTSD, porque a apneia do sono coloca o estresse nos sistemas cardiovasculares e cardiovasculares devido às excitações freqüentes causadas pela necessidade de alertar o corpo e Retornar o tom para os músculos colapsados das vias aéreas como queda de oxigênio e os níveis crescentes de dióxido de carbono são detectados. Isso cria um alto nível de ativação autonômica que é agravada pela exposição a uma experiência psicologicamente traumática. Ter uma experiência traumática pode aumentar o medo de ser preso e, portanto, uma sensação de claustrofobia que, juntamente com o sono leve presente no PTSD faz com que usar uma máscara durante a noite especialmente desafiadora.
O que vemos é uma interação entre os efeitos duradouros do trauma psicológico e o mau sono. O trauma leva às condições para um sono pobre e um sono fraco, por sua vez, piora os efeitos do trauma. Isso representa um grande desafio para o tratamento e no próximo blog discutirei as opções de tratamento.
Lettieri, CJ, Williams, SG e Collen, JF (2016). Síndrome de OSA e transtorno de estresse pós-traumático: resultados clínicos e impacto da terapia positiva de pressão aérea. Cofre, 149 (2), p. 483 – 490.
Maher MJ, Rego, SA, Asnis, GM (2006). Distúrbios do sono em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático: epidemiologia, impacto e abordagens de manejo. Drogas do SNC. 20 (7): 567-90.
