O designer do DSM-5 Field Trials acaba de escrever um comentário contundente no American Journal of Psychiatry. Ela faz dois erros muito básicos que revelam a inutilidade fundamental desses ensaios de campo e sua incapacidade de fornecer qualquer informação que seja útil para a tomada de decisão do DSM-5.
1) O comentário afirma: "Um objetivo realista é um kappa entre 0,4 e 0,6, enquanto um kappa entre 0,2 e 0,4 seria aceitável." Isso é simplesmente incorreto e voa em face de todos os padrões tradicionais do que é considerado "aceitável" acordo de diagnóstico entre clínicos. Claramente, o comentário está tentando reduzir muito nossas expectativas sobre os níveis de confiabilidade que foram alcançados nos testes de campo – para nos suavizar as prováveis más notícias de que as propostas do DSM-5 não são confiáveis. Incapaz de limpar a barra histórica de confiabilidade razoável, parece que o DSM-5 está optando por reduzir drasticamente essa barra – o que anteriormente era claramente inaceitável agora está sendo aceito.
Kappa é uma estatística que mede o acordo entre os avaliadores, corrigido pelo acordo de chance. Historicamente, os kappas acima de 0,8 são considerados bons, acima de 0,6 justos e menores de 0,6. Antes deste comentário da AJP, ninguém jamais se sentiu confortável em apoiar kappas tão baixo quanto 0,2-0,4. Como comparação, a seção de personalidade no DSM III foi amplamente ridicularizada quando seus kappas eram cerca de 0,5. Um kappa entre 0,2-0,4 vem perigosamente perto de nenhum acordo. "Aceitar" níveis tão baixos é um fator de fudge flagrante – reduzir padrões nessa maneira drástica reduz a moeda do diagnóstico e derrota a finalidade de fornecer critérios diagnósticos.
Por que isso importa? A boa confiabilidade não garante validade ou utilidade – os seres humanos muitas vezes concordam muito bem com coisas que estão erradas. Mas a confiabilidade é um certo sinal de problemas muito profundos. Se os médicos de saúde mental não podem concordar com um diagnóstico, é essencialmente inútil. A baixa confiabilidade do DSM-5 presumido no comentário da AJP confirma os temores de que seus conjuntos de critérios estejam tão ambiguamente escritos e difíceis de interpretar que eles serão um sério obstáculo para a prática clínica e a pesquisa. Voltaremos ao oeste selvagem da prática diagnóstica idiossincrática que foi a perdição da psiquiatria antes do DSM III.
2) O comentário também afirma: "uma questão contenciosa é se é importante que a prevalência de diagnósticos com base nos critérios propostos para o DSM-5 corresponda à prevalência dos diagnósticos correspondentes do DSM-IV" …. "Exigir que a prevalência permaneça inalterada é exigir que qualquer diferença existente entre a prevalência verdadeira e a prevalência do DSM-IV seja reproduzida no DSM-5. Qualquer esforço para melhorar a sensibilidade dos critérios do DSM-IV resultará em maiores taxas de prevalência, e qualquer esforço para melhorar a especificidade dos critérios do DSM-IV resultará em menores taxas de prevalência. Assim, não há expectativas específicas sobre a prevalência de transtornos no DSM-5 ".
Este também é um fudge. Por razões completamente inexplicadas e desconcertantes, os ensaios de campo do DSM-5 não conseguiram medir o impacto de suas propostas sobre as taxas de transtorno. Essas citações no comentário são uma tentativa de justificar essa falha fatal no design. A afirmação é que não temos como saber quais taxas verdadeiras de um determinado diagnóstico deve ser – então por que se preocupar em medir o que será o impacto provável nas taxas das propostas do DSM-5. Se as taxas forem duplicadas ao abrigo do DSM-5, o pressuposto é que está escolhendo falsos negativos anteriores, sem necessidade de se preocupar com os riscos de criar um exército de novos falsos positivos.
Isso é irresponsável por dois motivos. Primeiro, já sofremos uma séria inflação diagnóstica. As taxas de transtorno psiquiátrico já são altas no céu (25% na população em geral em qualquer ano, 50% de vida) e recentemente experimentamos três epidemias falsas de distúrbios infantis desenfreados nos últimos 15 anos. Em segundo lugar, o marketing da empresa farmacêutica tem sido tão abusivo que justifica enormes multas e tão bem-sucedido que resulta em uso generalizado de medicação para indícios muito questionáveis. Os recentes dados dos CDC sugerem que os doentes graves continuam muito subtraídos, mas que os doentes ligeiramente enfermos ou não estão sujeitos a tratamento excessivo, especialmente por médicos de cuidados primários.
As propostas do DSM-5 aumentarão uniformemente as taxas, às vezes dramaticamente. Não ter medido pelo quanto é insondável e irresponsável. Os novos diagnósticos sugeridos para o DSM-5 (mis) rotularão as pessoas no limite muito populoso com normalidade. A depressão mista da ansiedade e o transtorno de compulsão alimentar provavelmente terão taxas surpreendentes altas entre 5-10% – isso é dezenas de milhões de pessoas agora consideradas "normais" repentinamente convertidas em doentes mentais por arbitragem DSM-5 fiat. O risco de psicose eo transtorno de humor disruptivo serão extremamente comuns nos jovens; menor neurocognitivo entre os idosos. As legiões dos recém-enxergados serão mal diagnosticadas como clinicamente deprimidas; taxas de ansiedade generalizada e vícios vão se espalhar; e ADD, que já quase triplicou, encontrará ainda mais espaço no topo. Os desenvolvedores de ensaios de campo parecem ignorantes ou insensíveis aos riscos inaceitáveis envolvidos na criação de um grande número de falsos positivos, pseudo-pacientes.
Na verdade, ao contrário das afirmações claras apresentadas no comentário, devemos ter expectativas rigorosas sobre as mudanças de prevalência desencadeadas por qualquer revisão do DSM. As taxas não devem ser extremamente diferentes para o mesmo distúrbio A MENOS QUE exista evidência clara de um problema falso falso grave e de proteções firmes contra a criação de um enorme problema falso positivo. E os novos transtornos com altas prevalências não devem ser incluídos sem evidências científicas substanciais e provas convincentes de exatidão, confiabilidade e segurança. Sabemos desde que foram postados pela primeira vez que nenhuma das propostas do DSM-5 vem remotamente perto de cumprir um padrão mínimo de precisão e segurança. E agora, o comentário do AJP parece nos suavizar as más notícias de que sua confiabilidade também é péssima.
Os trabalhadores do DSM-5 ignoram as conseqüências muitas vezes terríveis de aumentar drasticamente a prevalência de um distúrbio existente ou adicionar uma nova desordem não testada com alta prevalência – ou seja, o tratamento equivocado e potencialmente prejudicial, o estigma desnecessário e o aumento dos custos de cuidados de saúde que também causar uma alocação incorreta de recursos muito escassos. Apenas dois exemplos. Queremos ainda mais medicamentos antipsicóticos prescritos para crianças, idosos e veteranos de guerra que retornam quando estes já estão sendo utilizados de forma tão frouxa e inadequada? O uso exagerado legal e ilegal de medicamentos estimulantes já não é um problema suficientemente grande sem apresentar um conjunto de critérios drasticamente reduzido para o diagnóstico de ADD? É triste dizer que o DSM-5 não conseguiu fazer uma análise de risco / benefício adequada em nenhuma das suas sugestões. Cada uma de suas mudanças é projetada para perseguir falsos negativos evasivos; nenhum protege os interesses de falsos positivos falsos.
Dada a atual compulsão do nosso país na prática de medicação e medicação (particularmente pelos médicos de cuidados primários que prestam a maioria), o DSM-5 não deve estar no negócio de aumentar as taxas e oferecer novos alvos para o marketing agressivo de medicamentos. Em vez disso, o DSM-5 deve estar funcionando na direção oposta – tomando medidas para aumentar a precisão e especificidade de seus critérios de diagnóstico. E os textos que descrevem cada transtorno devem conter uma nova seção alerta sobre os riscos de sobrediagnóstico e maneiras de evitá-lo. É impossível dizer qual é a prevalência "certa" de qualquer desordem, mas é descuidada e imprudente para aumentar drasticamente a prevalência de transtornos mentais sem evidência de necessidade ou prova de segurança.
Os ensaios de campo DSM-5 custaram APA pelo menos US $ 3 milhões (talvez muito mais). Eles começaram no pé errado fazendo uma pergunta errada – concentrando-se apenas na confiabilidade e ignorando completamente a prevalência. Os prazos para iniciar os ensaios e para a entrega de resultados foram repetidamente adiados por causa do mau planejamento, do design excessivamente pesado e da implementação desorganizada. Os resultados chegarão no último minuto quando as decisões já deveriam ser feitas. E agora temos uma ampla dica de que as confiabilidades, quando são finalmente relatadas, serão desastrosamente baixas.
O que deve ser feito agora como o DSM-5 entra em seu final de jogo deprimente? Realmente não há escolha racional, exceto para soltar as inúmeras propostas DSM-5 não susceptíveis de melhorar drasticamente a escrita imprecisa que condiciona a maioria dos conjuntos de critérios do DSM-5.
