Um tratamento de transtorno alimentar simples que ninguém nunca fala

Tratar transtornos alimentares normalizando hábitos alimentares.

Uma abordagem alternativa para o tratamento de distúrbios alimentares com taxas de recuperação radicalmente melhoradas.

Meu último post retratou uma imagem bastante preocupante do atual estado da pesquisa sobre terapia cognitivo-comportamental (TCC) para transtornos alimentares. CBT é muitas vezes agora o tratamento para ir, especialmente para a bulimia, e funciona muito bem para algumas pessoas. Minha própria experiência de TCC para anorexia foi extremamente positiva. Mas, com um máximo de 45% de taxas de remissão, cerca de 30% de taxas de recaída, remissão e recuperação definidas com frouxidão desprezível e taxas de recaídas, às vezes enganosamente ocultas, há muito espaço para melhorias.

Então, e se eu lhe dissesse que existe um programa de tratamento que atingiu 75% de taxas de remissão, 10% de recidiva e mortalidade zero após cinco anos em uma coorte mista de 1.428 pacientes, dos quais 40% tinham anorexia? (As taxas de remissão foram as mesmas em todos os transtornos alimentares, mas levaram mais tempo para alcançar a anorexia.) E se eu lhe dissesse que aqui a remissão e a recuperação são definidas de maneiras que realmente fazem sentido: não apenas sacudir as caixas do IMC, EDE -Q pontuação e ausência de compulsão alimentar e purgação por algumas semanas, mas declarando as pessoas em remissão quando já não preenchem os critérios para um transtorno alimentar, quando seu peso corporal, comportamento alimentar, sentimentos de saciedade, estado fisiológico, nível de depressão, ansiedade e obsessão são normais, quando são capazes de afirmar que a comida e o peso corporal não são mais um problema e quando voltam à escola ou ao trabalho ”(Bergh et al., 2013). E se esses pesquisadores medissem até mesmo a “recuperação total”, onde todos esses critérios são atendidos em cinco anos de acompanhamento (Bergh et al., 2002)? E se 90% daqueles que alcançaram a remissão chegarem à recuperação total? E se eu dissesse que a essência do tratamento é desconcertantemente simples …

Eu acho que você pode perguntar: por que diabos eu não ouvi sobre isso? E minha resposta se tornaria uma história sobre o abismo entre a teoria e a prática da pesquisa científica. Em 2006, os próprios pesquisadores sugeriram que “talvez porque esse modelo represente uma mudança de paradigma, tem demorado a chamar a atenção de médicos e cientistas que trabalham dentro da estrutura convencional” (Södersten et al., 2006, p. 577). quadro convencional sendo aquele que trata os transtornos alimentares como transtornos mentais. Sugeri em meu post anterior que a TCC já se opõe muito à hipótese simplista de “doença mental” desencarnada, mas a visão de Mando é de que ela não vai longe o suficiente. Desafios para o paradigma dominante sempre levam tempo para ganhar ímpeto e gerar um novo paradigma: foi assim para o surgimento da TCC contra o pano de fundo da psicanálise. E essa inércia existe por uma razão: novas teorias precisam de um peso decente de evidências acumuladas por trás delas antes de merecerem aceitação. Mas, neste caso, podemos perguntar se a resistência já passou despercebida.

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Antes de continuar, devo deixar claro minha própria perspectiva sobre tudo isso. No outono passado, recebi um email de Michael Leon, professor da Faculdade de Neurobiologia e Comportamento de Ciências Biológicas da Universidade da Califórnia, em Irvine, especializado em pesquisa e tratamento do autismo. Michael disse que gostou do meu post no blog do estudo de Minnesota, “A anorexia é uma doença física da fome”, e que eu poderia estar interessado em ouvir sobre pesquisas clínicas sobre transtornos alimentares nos quais ele estava envolvido com colegas na Suécia. Eu estava em Los Angeles na época e fui até lá para visitá-lo; Tivemos uma conversa fascinante sobre o trabalho que vinham fazendo, incluindo o desenvolvimento de um aplicativo para apoiar a perda de peso para pessoas com obesidade, talvez também para ser lançado para aqueles com distúrbios moderados restritivos ou outros transtornos alimentares no devido tempo. Eu pretendia escrever um post sobre isso na época, mas ainda tinha muitas questões não resolvidas sobre os detalhes, e outros projetos atrapalharam a hora de respondê-las.

Então, no mês passado, fui à Suécia para dar algumas palestras na Universidade de Uppsala, e pensei em aproveitar a oportunidade para entrar em contato com os colegas suecos e sugerir uma reunião. Eles disseram que ficariam felizes em se encontrar, então eu visitei a clínica Mando e nós (Cecilia Bergh, Per Södersten e outros em sua equipe) conversamos por umas boas 2,5 horas antes de um paciente atual me mostrar a clínica. Mando tem três clínicas na Suécia, uma em Nova York e uma em Melbourne. O tratamento que eles oferecem na Suécia é apoiado pelo programa nacional de saúde sueco, e eles também aceitam pacientes do exterior, que pagam taxas não subsidiadas. Eles oferecem cuidados médicos agudos, além de internação, hospitalização parcial, atendimento ambulatorial e acompanhamento, com os pacientes progredindo pelos estágios, conforme necessário. Eles publicaram 30 artigos de periódicos revisados ​​por pares nos últimos 20 anos. Não tenho nenhuma afiliação ou interesse pessoal em Mando, e o que escrevo aqui é baseado em nossas conversas na Califórnia e na Suécia, na leitura que fiz das publicações de pesquisa da equipe Mando e, claro, em todas as minhas outras pesquisas e experiências. de CBT e outros tratamentos.

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Fonte: Per Södersten e Cecilia Bergh, usadas com permissão

Normalização de comportamentos alimentares: o dispositivo Mandometer.

A alegação básica subjacente ao tratamento Mando é que a anorexia não é um distúrbio emocional. Não é um distúrbio psicológico. É, literalmente, uma desordem de comer. Então o tratamento é um tratamento da alimentação. Seu tratamento alimentar tem duas tábuas: normalização da velocidade de comer e normalização da sinalização de fome e saciedade. Eles desenvolveram um dispositivo simples para ajudar em ambos: o Mandômetro. Esta é basicamente uma balança que fala com um aplicativo. Coloque o prato na balança e coloque a quantidade certa de comida no prato (cada paciente recebe um plano de refeição pessoal, mas o objetivo é que todos possam comer “comida sueca normal” da carne e variedade de dois veg). Antes de iniciar o tratamento, os pacientes usam o Mandômetro simplesmente para rastrear o quanto comem e em que taxa. Estes dados são usados ​​para determinar o tamanho e a duração da refeição inicial do paciente, a serem ajustados à medida que o tratamento progride. Então, uma vez iniciado o tratamento, o aplicativo exibe um gráfico mostrando uma curva hipotética para a taxa de alimentação normal (estabelecida com base em 10 voluntários saudáveis ​​[ver Bergh et al., 2002] e ajustada ao seu estado atual). Se você se desviar muito da curva, receberá uma frase dizendo “por favor, coma um pouco mais rápido” ou mais devagar. A cada minuto, também é solicitado que você toque em uma linha vertical para indicar o quão completo você se sente, de “nada” a “extremamente”, com uma curva de treinamento fornecida aqui também. Em essência, o Mandômetro é projetado para ajudar as pessoas a lidar com essa sensação horrível que muitos meses ou anos de um transtorno alimentar podem nos deixar: “Eu não sei comer”. Os pacientes começam usando o dispositivo para cada refeição e normalizam sua alimentação normalmente em 4 a 5 meses. Depois disso, eles gradualmente introduzem mais refeições sem o Mandômetro, incluindo comer em restaurantes e outros ambientes sociais, até que em algum momento, a equipe me disse, o paciente percebe que eles não precisam mais.

Fonte: Mando Group AB, usado com permissão

Eu experimentei o sistema na Suécia com um pão de queijo e presunto que eu tinha comigo, e foi surpreendentemente intuitivo de usar; Eu costumo comer mais rapidamente do que a maioria das outras pessoas, mas pelo menos nesta ocasião, descobri que estava aderindo à linha muito naturalmente (a conversa interessante sem dúvida ajudou!), E os índices de plenitude também foram fáceis de decidir e senti eles estavam devagar, mas certamente subindo. O tratamento para anorexia envolve aumentar gradualmente a taxa de alimentação, enquanto o tratamento para bulimia envolve diminuí-lo, ambos resultando em uma mudança de 20% na ingestão (e com uma meta final de comer 350 gramas de alimentos em 15 minutos). Isso é conseguido modificando os valores da curva da taxa de alimentação entre uma e quatro vezes para cada paciente, com intervalos de, em média, 35 dias entre as mudanças. Com base em minha breve experiência, posso imaginar sentir o que a equipe disse que muitas pessoas relatam: ser capaz de confiar no Mandômetro, sentindo-se menos ameaçado por ele do que por um humano. Tomando conforto no sentido de que não pode mentir para você.

A lógica por trás da centralidade da velocidade de comer é que a resposta gastrointestinal a uma refeição é afetada pela rapidez com que você a come. Pessoas com anorexia tendem a comer devagar demais; pessoas obesas tendem a comer muito rapidamente. Reciclar adolescentes obesos para comer mais lentamente reduz os níveis de grelina (o “hormônio da fome”) em condições de jejum e depois de comer (Galhardo et al., 2012) e os níveis de grelina são cronicamente elevados em pessoas com anorexia (Prince et al., 2009), pode-se esperar que o reverso se sustente para aqueles que voltaram a comer mais rapidamente na anorexia. Uma reviravolta interessante nessa história é que essas ações hormonais não se relacionam apenas ao apetite, mas também aos comportamentos associados à alimentação: o neuropeptídeo NPY e o hormônio leptina atuam diferentemente nas respostas envolvidas na obtenção de alimentos (originalmente comportamentos de forrageamento) e no consumo (Ammar et al., 2000) dependendo do contexto de disponibilidade de alimentos, de abundante a escasso. Isso confirma a centralidade dos comportamentos relacionados à alimentação na recalibração fisiológica.

A centralidade do rastreamento da plenitude é óbvia: a capacidade de julgar quando a pessoa está com fome e quando está cheia é uma das coisas que fazem com que comer mais de novo pareça tão assustador. Parece justificar o grande medo de que alguém pudesse comer e comer e nunca parar, acabando trocando a anorexia pela obesidade. Em vez disso, aqui você é gentilmente guiado para trás, mordendo por mordida, para a confiança no que significa plenitude.

Esses métodos baseiam-se na evidência de que a normalização dos comportamentos alimentares, e não do peso corporal per se, é o principal fator de recuperação: a ‘neurose de semi-fome’ vista na anorexia também está presente não apenas em pessoas obesas cujo IMC é reduzido, mas pessoas com obesidade e transtorno da compulsão alimentar periódica sem alteração de peso corporal, ou pessoas com bulimia, que geralmente têm um peso corporal “normal” (Södersten et al., 2008, p. 458). Então, eles concluem, o problema não é a perda de peso, mas os comportamentos alimentares desordenados. (É muito improvável que os comportamentos alimentares sejam normais se você estiver severamente abaixo do peso e, possivelmente, pessoas com bulimia podem estar abaixo do peso para seus próprios corpos, se não pelos padrões populacionais; mas, na teoria de Mando, o principal motivador da melhoria é a normalização comportamental. ) É por isso que a alimentação por tubo não resolve sozinho o problema: os comportamentos normais de alimentação não foram restabelecidos.

Tudo isso tem um sopro de tautologia: tornar-se menos desordenado na alimentação é o que impulsionará a recuperação de um distúrbio alimentar. Mas talvez o ponto deles seja que nos levamos a desviar de becos sem saída de intervenção psicológica complexa que verdades simples parecem tautologias.

Além do comer: Os ingredientes da eficácia.

O mandômetro em si não é a totalidade do tratamento, no entanto: os pacientes passam meses na clínica, tendo vários aspectos de suas vidas reconfigurados. Então, quais elementos do tratamento realmente explicam suas taxas de sucesso? Se for implantado em uma escala mais ampla, ou se for convertido em um regime de auto-ajuda mais universalmente centralizado no dispositivo Mandometer, ou melhorado para atingir taxas de remissão e recuperação acima de 75%, enumeração e caracterização detalhada do ingredientes ‘será necessário.

Mais cepticamente, precisamos começar perguntando se o sucesso se deve a algo sobre o tratamento ou algum outro fator. Vamos começar com possíveis fatores de confusão. O candidato óbvio é o tipo de paciente tratado. Dado o grande número, vieses sistemáticos na prontidão do paciente para o tratamento parecem improváveis. É possível que exista uma grande diferença entre pacientes suecos e, por exemplo, dos EUA ou do Reino Unido (a grande maioria do total de 1.428 são nacionais suecos tratados na Suécia), mas há muitos artigos relatando diferentes tratamentos para diferentes nacionalidades, e não há nenhuma razão específica pensar que os escandinavos são mais facilmente tratáveis. Podemos também nos perguntar se os pacientes Mando estão menos gravemente doentes do que outros, mas na verdade o oposto parece ser o caso: Sodersten et al. 2017 (p. 186) relatam valores médios de IMC mais baixos do que a maioria dos outros estudos.

Então, será que aqueles que acabam na clínica Mando se auto-selecionaram para estar especialmente comprometidos com o tratamento? Essa possibilidade pode ser apoiada pela estimativa da equipe de que cerca de 70% são motivados a começar a comer quando chegam; parece uma proporção menor de ambivalência do que eu esperaria, mas não tenho certeza do que qualquer outra clínica diria sobre os estados motivacionais típicos de admissão. E a equipe também observa que, é claro, ‘motivação‘ é um fenômeno complexo, e muitas vezes ou normalmente coexiste em seus recém-chegados com profundo ceticismo: ‘nunca funcionará para mim’. Isto é provavelmente o mesmo em todos os lugares: um grau de esperança, um montão de desespero; alguma energia para mudança, muita paralisia dificultando isso.

A relação com a TCC – e com o senso comum.

Depois, há a questão sobre o que o tratamento consiste além do Mandômetro. Existem dois outros elementos físicos e comportamentais principais: fornecimento de calor e restrição da atividade física. Os pacientes recebem seu próprio quarto pequeno e aconchegante, bem como um quarto compartilhado, e descansam no calor por uma hora após cada refeição, com a opção de aumentar a temperatura para até 40 graus Celsius. Este é um método que remonta a William Gull (1874), que forneceu a primeira descrição clínica da anorexia, e pretende reduzir a ansiedade e prevenir a atividade compensatória (Södersten et al., 2006). A atividade física também é monitorada e gradualmente reduzida a não mais do que caminhar lentamente pela clínica, e então as restrições são gradualmente levantadas novamente à medida que o tratamento progride. Não são usados ​​medicamentos psicoativos, e os pacientes são retirados de qualquer outro previamente prescrito.

Como sobre os aspectos mais cognitivos ou psicológicos do tratamento? Bem, é aqui que as coisas ficam um pouco menos claras. Em um artigo recente, a equipe do Mandometer descreveu seu tratamento como ‘restabelecendo o comportamento alimentar normal usando o feedback das refeições’ (Södersten et al., 2017, abstract) e afirmou que ‘quando o comportamento alimentar foi normalizado, anormalidades cognitivas e emocionais foram resolvidas na remissão sem terapia cognitiva ‘. Pessoalmente, também, eles querem insistir que a terapia psicológica não é fornecida: que o que eles fazem além de normalizar os hábitos alimentares usando o Mandômetro é “apenas senso comum”.

Eu acho que esse entusiasmo para demarcar suas práticas da terapia é intrigante. Faz sentido de várias maneiras. Primeiro, cria uma mensagem poderosamente distintiva: você não precisa de terapia, você só precisa aprender como comer. Em segundo lugar, Per e Cecilia me disseram que desenvolveram seu método antes de aprenderem sobre TCC, o que significa que, no que diz respeito à gênese do que fazem, métodos psicoterapêuticos formais não eram necessários. Esse tipo de aspecto pessoal pode ser um poderoso impulsionador de como entendemos o que fazemos, mesmo que haja várias rotas diferentes para uma única ideia. Terceiro, um artigo recente (Gutiérrez e Carrera, 2018) observou que um protocolo de tratamento não específico (Specialist Supportive Clinical Management) usou como placebo em cinco estudos recentes de anorexia realizados, bem como os tratamentos especializados para transtornos alimentares (por exemplo, CBT-E e o método Maudsley para adultos, MANTRA), sugerindo que o pensamento atual sobre anorexia faria bem em retornar aos fundamentos do senso comum de uma forte relação terapêutica, muitos “elogios, reafirmação e aconselhamento” e um foco na normalização alimentar. e restauração de peso (McIntosh et al., 2005).

Por último, mas não menos importante, a resposta às suas descobertas do mainstream clínico (não apenas dos praticantes de TCC) tem sido, na melhor das hipóteses, gelada, com clínicos e pesquisadores seguindo o padrão consagrado pelo tempo de ignorá-la, tentando então desmentir isso, então dizendo que eles sabiam o tempo todo (Archie Roy, em Knight e Butler, 2004).

A rejeição tem sido, em alguns casos, embaraçosamente incoerente, com um renomado especialista em distúrbios alimentares recorrendo a chamar o tratamento de ‘besteira’ (em uma notícia australiana de 2006 aqui). A equipe me disse que seus convites para realizar ensaios clínicos randomizados comparando o tratamento de Mando com os tratamentos padrão foram repetidamente recusados, e uma única tentativa de comparar o tratamento de Mando com o “tratamento usual” (van Elburg et al., 2012) com problemas metodológicos, como ficou claro na resposta de Bergh e colegas em 2013 (que, aliás, foi rejeitada pela revista que publicou o estudo original).

Seria perfeitamente compreensível se a hostilidade daqueles que praticam formas mais psicológicas de terapia tivessem, ao longo do tempo, incentivado uma demarcação vigorosa de seus métodos – embora a forte afirmação de que “psicopatologia” seja um efeito, não uma causa de inanição “estivesse presente. no primeiro artigo sobre o tratamento (Bergh e Södersten, 1996, p. 612). A falta de disposição dos outros para colaborar deve ser especialmente irritante, já que a equipe também foi reconhecida com 12 prêmios de saúde e empreendedorismo desde 1998 (alguns deles para a dimensão focada na obesidade de seu trabalho; veja aqui). Södersten me conta que muitos pesquisadores convidados a visitar a clínica de Estocolmo recusaram o convite; aquele que visitou foi ativamente hostil a Bergh; e que outro que visitou posteriormente descartou os dados que havia revisado durante sua visita como insignificantes, dizendo que eles não deveriam ser publicados. (Eles foram publicados mais tarde no prestigiado Proceedings da Academia Nacional de Ciências [Bergh et al., 2002]).

Se há realmente uma divisão tão grande entre o CBT e o apoio de acompanhamento do tratamento Mando, porém, não está claro. A equipe observa em um artigo que “gasta-se muito tempo convencendo e persuadindo os pacientes a começar a retomar suas interações sociais normais” (2013, p. 881). Mais extensivamente, o site da clínica Mando descreve os “quatro pilares do tratamento”: normalizar o comportamento alimentar, o calor e o repouso, diminuir a atividade física e a reconstrução social. Sob a reconstrução social, eles dizem:

Além de atender às necessidades nutricionais dos nossos pacientes e ao comportamento alimentar, nós os ajudamos a aceitar e apreciar seus corpos, compreender os mecanismos subjacentes aos transtornos alimentares e reconhecer sinais de alerta, desenvolver regulação emocional e, eventualmente, retornar à escola ou ao trabalho. O tratamento também se concentra em melhorar a auto-estima e a autoconsciência, construindo confiança e prazer, e gerenciando situações sociais e relações interpessoais.

Cada paciente trabalha com seu gerente de caso para definir metas de curto prazo, como visitar um amigo ou ler um livro e metas de longo prazo, como ir de férias ou aprender a dirigir. Um plano estruturado, para retornar à escola ou ao trabalho, é organizado com o paciente. Encorajamos nossos pacientes a retomar atividades sociais, como encontros com amigos, ir a festas ou participar de um trabalho de verão ou voluntário.

À medida que os pacientes alcançam seus objetivos, sua confiança aumenta e, em muitos casos, a confiança do paciente é melhor após o tratamento com Mandômetro do que antes de adoecer.

Isso se parece muito com a descrição de um curso de TCC: ajudar o paciente a entender os mecanismos que mantêm seu transtorno, praticar pensamentos e atitudes mais aceitáveis, regular emoções, aprimorar habilidades interpessoais e assim por diante. E sim, ambos se parecem muito com o senso comum, porque até certo ponto eles são: princípios cognitivo-comportamentais ressoam porque eles têm uma simplicidade lógica que freqüentemente nos faz sentir: como eu não percebi isso o tempo todo?

Tome o exemplo de ‘sentir-se gordo’: em um contexto cognitivo-comportamental, você será convidada a perguntar, essa sensação de gordura significa que eu sou gordo ? E a identificar todas as outras razões pelas quais você pode ‘sentir-se gordo’ vi uma foto de uma mulher muito magra para ter comida no estômago porque você acabou de comer. Entender que estados físicos e comportamentos e pensamentos e humores / emoções interagem uns com os outros, e que as interações podem ser mudadas, é senso comum: claro que o que acabei de comer afeta como meu corpo se sente, e claro me lembrar disso fato faz diferença em como eu interpreto essa sensação. (O próximo passo, que esta interpretação afeta o comportamento subseqüente, ou que o pensamento pode afetar a ação, também parece óbvio, mas é contestado na teoria Mando; veja meu Apêndice abaixo.) A obviedade retrospectiva dessas interações torna ainda mais valioso ter nossa atenção dirigida a eles por alguém que tenha experiência em como eles tendem a se manifestar e como eles podem ser mais eficientemente ajustados a padrões mais saudáveis.

A equipe do Mando falou mais sobre o tema do senso comum em seu artigo de 2017:

Na verdade, o apoio ‘cognitivo’ também é usado no tratamento que visa a normalização do comportamento alimentar, por exemplo, estabelecendo metas sociais de curto prazo, modificando esses objetivos à medida que são alcançados e informando aos pacientes que a alimentação normal facilitará alcançar esses objetivos. No entanto, essas metas, incluindo a obtenção de um corte de cabelo e começar a escola, não são específicas para pacientes com transtornos alimentares, mas são mais como um bom conselho para quem precisa de um corte de cabelo ou escolaridade. Negociar o estabelecimento de metas na TCC para transtornos alimentares é feito usando a abordagem socrática, ou seja, eliminando contradições, mas é difícil questionar o conselho, considerando que os objetivos são auto-evidentes, por exemplo, estabelecendo um bom relacionamento com o paciente, seus amigos e parentes, informando-a sobre os efeitos adversos da dieta e as conseqüências físicas da fome, melhorando suas habilidades para resolver problemas, etc. Ninguém questionaria tais sugestões razoáveis, que são mais parecidas com o senso comum do que com base em considerações científicas. (p. 186)

É interessante que objetivos e técnicas razoáveis, autoevidentes e generalizáveis, além de uma população clínica, sejam considerados não científicos. De fato, podemos não precisar da ciência para chegar até eles, mas se o método científico for usado para confirmar seus benefícios para pessoas com transtornos alimentares, e para refiná-los e aprimorá-los progressivamente, então eles se transformarão em métodos cientificamente fundamentados. Às vezes, as descobertas científicas refutam notoriamente o senso comum (o mundo é plano) ou a psicologia popular (mudam a cegueira da cegueira [Levin et al., 2000]); às vezes a ciência e as intuições se alinham (cheiros e sabores são de fato sinais potentes de memórias emocionais). Não podemos supor que o senso comum e a verdade sempre concordem ou discordem.

Enquanto isso, há boas razões para esperar que o apoio cognitivo seja útil para iniciar e manter a recuperação da anorexia, em tudo, desde a decisão de se recuperar, continuar apesar do desconforto, até desenvolver resistência a pressões socioculturais que nos levariam à doença quando É vulnerável por outras razões. A equipe Mando oferece algumas observações relevantes sobre a primeira delas, a comer inicial. Eles descrevem em um artigo anterior (Bergh et al., 2002) como dois pacientes que ainda não estavam prontos para começar a comer foram treinados para comer usando o princípio comportamentalista de ‘aproximações sucessivas’, ou dando pequenos passos em direção ao objetivo final. Assim, a comida era colocada no prato, os pacientes colocavam garfos vazios em suas bocas, a comida era colocada no garfo, os pacientes eram encorajados a cheirar a comida e assim por diante. Depois de três e seis sessões diárias de treinamento [respectivamente], os pacientes começaram a comer em frente ao monitor ‘(isso foi antes dos dias do aplicativo móvel). As recompensas para cada iteração incluem reforço verbal, pequenos presentes e a promessa de fazer algo de bom depois. Essa reconfiguração do sistema de recompensa gradualmente perturba a recompensa associada à restrição alimentar e ao exercício mediado pela liberação de dopamina (Södersten et al., 2008; Södersten et al., 2016). Você pode chamar isso de senso comum (um passo de cada vez, a cenoura em vez do palito, etc.), mas também foi formalizado, nos experimentos com animais de BF Skinner, em um método distinto de reforço diferencial no condicionamento behaviorista.

Eu me pergunto o quão amplamente bem sucedido esse método poderia ser para encorajar a alimentação na anorexia. Todos que estão sujeitos a uma versão persistente o suficiente dessa progressão comportamental para comer acabam comendo, e comendo de forma confiável e adequada, ou a resistência às vezes persiste, ou a ingestão nunca aumenta para níveis nutricionalmente viáveis? Seja à prova de falhas ou não, não está claro para mim que há um ponto em que a ciência precisa deixar de ser do senso comum.

Onde a parada comportamental e o começo cognitivo?

Esse método também levanta a questão de onde exatamente a linha divisória está entre o cognitivo e o comportamental. Um estudo recente comparando terapias comportamentais e cognitivo-comportamentais para bulimia descobriu que a BT foi tão eficaz quanto a TCC, mas trabalhou mais rápido e teve menores taxas de abandono, entre outras vantagens (Freeman et al., 1988): obter os comportamentos desordenados sob controle foi aparentemente o que realmente melhorou a auto-estima e a autopercepção dos pacientes. Mas BT incluiu ‘automonitoramento, modificação sistemática do comportamento alimentar usando tarefas graduadas e o ensino de estratégias alternativas de enfrentamento, incluindo treinamento de relaxamento’ (p. 522). Nesses exemplos, como nas sucessivas aproximações em relação à alimentação, o pensamento (e a sensação e a emoção) está envolvido, assim como a ação.

Sim, o desconforto induzido por sentar-se na frente de um prato de comida é superado por repetidamente sentado, cheirando, começando a saborear. Mas as mudanças que ocorrem são tanto cognitivas quanto comportamentais: aprender a sentar com o medo, descontá-lo em favor do encorajamento verbal ou da recompensa prometida, trabalhar através dos gritos internos instintivos que você não deveria estar comendo ou não podendo comer , lidar com o pânico que se instala depois de comer. O processo de aprendizagem iniciado e sustentado por estímulos comportamentais (fazer com que você se sente à mesa, pegar o garfo, etc.) é também um processo de aprendizado cognitivo e emocional. E este deve ser igualmente o caso do “automonitoramento” e do “ensino de estratégias alternativas de enfrentamento”, ou mesmo do tratamento térmico, que parece diretamente físico, mas é explicitamente descrito como redutor de ansiedade, ou seja, efetivo em um sistema especificamente cognitivo. domínio.

No geral, parece-me que surgiu um abismo desnecessário entre a equipe Mando, que se vê usando técnicas comportamentais, e os praticantes de TCC, que chamam o que fazem de cognitivo- comportamental. Parte do problema é, talvez, que a prática da TCC para transtornos alimentares pode ter mudado desde o seu início para uma versão mais cognitiva e menos comportamental. Estudos recentes que colocam mais ênfase na normalização alimentar (Dalle Grave et al., 2014; Calugi et al., 2017) parecem, correspondentemente, ter encontrado melhores taxas de sucesso, mas mesmo aqui os pacientes parecem perder peso durante o acompanhamento período. (Com Dalle Grave et al., O peso foi perdido em 6 meses e depois recuperado em 12 meses – e é claro que não sabemos nada além disso. Os dados de recaída são, como Lampard e Sharbanee [2015] apontam, preocupantemente escassos no campo) , e pode estar sujeito aos tipos de problemas de relatórios que eu discuti no meu post anterior.) Então, talvez as inovações da equipe Mando sejam vistas menos como uma rejeição da CBT e mais como uma chamada para retornar a CBT às suas origens: na inseparabilidade do pensamento, emoção, humor, comportamento e estado físico.

A equipe do Mando admite essa proximidade essencial às vezes: “Os procedimentos cognitivos que fazem parte da TCC provavelmente desempenham um papel menor na produção de resultados positivos. De fato, a terapia cognitiva pode ser considerada um bom conselho similar àquele dado aos pacientes cujo comportamento alimentar está sendo normalizado ”(Södersten et al., 2017, p. 187). A hipótese de que os procedimentos cognitivos desempenham apenas um papel menor é apenas uma hipótese, e uma boa maneira de testá-lo seria administrar o dispositivo Mandometer como uma intervenção de autoajuda, juntamente com instruções sobre calor e não-exercício, e ver se as taxas de remissão permaneceram altas. Se você descobriu que as pessoas não cumprem a regra de não-exercício ou persistem com o uso do dispositivo, isso indica que é necessário algum suporte adicional para garantir a conformidade. Esses outros mecanismos podem assumir várias formas, e a equipe do Mando se refere a um candidato óbvio: uma mudança de lugar.

Como o aprendizado depende do lugar, as dicas que mantêm a alimentação anoréxica são eliminadas quando os anoréxicos comem em um novo lugar. Como os pacientes, o peso corporal aumenta. Como a aprendizagem também depende do estado, as anoréxicas entram em um novo estado à medida que ganham peso e, eventualmente, quando atingem seu peso normal, os pacientes não se incomodam mais com a condição anterior. Seus sérios problemas psicológicos se resolvem completamente.

Uma hipótese é, portanto, que a intervenção centrada no mandômetro é menos provável de funcionar quando implementada no ambiente cotidiano. Isso significaria que uma versão de auto-ajuda do tratamento Mando em casa pode não ser viável. Mas vale a pena perguntar que grau de mudança ambiental é realmente necessário: basta simplesmente fazer as refeições em uma sala diferente, e outras mudanças contextuais como presença ou ausência de outros enquanto se come, uso de diferentes utensílios e louças, uso de música ou outros acompanhamentos, desempenham um papel? Todas essas são questões empíricas que exigem investigação como parte da questão mais ampla sobre quais são realmente os ingredientes ativos desse método. Essa investigação será melhor promovida, em minha opinião, reconhecendo que, se uma intervenção começa com algo que parece corporal, comportamental ou cognitivo, as mudanças que ela desencadeia irão necessariamente se espalhar por todo o sistema encarnado e ambientalmente integrado que é um ser humano.

O potencial para quebrar as barreiras atuais à colaboração parece ótimo e importante para aproveitar. O que eu aprendi na clínica Mando sugeriu que os aspectos cognitivos do tratamento são provavelmente muito significativos e também atualmente um pouco opacos. Por exemplo, os “gerentes de caso” que supervisionam os detalhes do dia-a-dia dos cuidados dos pacientes e sua progressão entre diferentes fases parecem ter uma boa dose de autonomia para adotar princípios e métodos de sua própria escolha. Como todos são treinados clinicamente em outros lugares, o que eles escolhem pode muitas vezes ser moldado por métodos terapêuticos que, de uma forma ou de outra, formalizaram o “senso comum” em uma estrutura psicológica. Assim, podemos bem achar que o apoio cognitivo do ‘senso comum’ nesse paradigma acaba, na verdade, surpreendentemente (ou sem surpresa) semelhante aos tipos de terapia praticados em outros lugares.

Onde ao lado daqui?

Em última análise, eu adoraria ver uma comparação adequada dos métodos envolvidos no tratamento de Mando e em alguns TCC ou outro paradigma de tratamento-como-usual cognitivo ou psicológico. E o que eu acho mais importante não é um estudo controlado randomizado de um método de tratamento hermeticamente fechado versus outro (é bem claro que o Mando funciona muito melhor do que outros tratamentos), mas uma conversa cuidadosa e observação recíproca entre os praticantes dos métodos distintos. O que eles estão realmente fazendo no dia-a-dia, com os pacientes individuais? Que terminologia descritiva devemos usar para garantir que todos nós sabemos o que queremos dizer quando os médicos e pesquisadores falam sobre o que fazem com os pacientes? Esse tipo de investigação exigirá e incentivará a colaboração, e permitirá que a significância dos tipos de descobertas que estão sendo geradas aqui sejam totalmente exploradas e traduzidas em possibilidades de tratamento amplamente acessíveis. Também se alinha com outros apelos para uma integração mais próxima entre a TCC e outras tradições terapêuticas, reconhecendo o potencial de combinação de ingredientes ativos complementares para aumentar a eficácia (Lampard e Sharbanee, 2015).

Meu palpite é que o núcleo do tratamento Mando (o dispositivo mais aquecimento pós-refeição e exercícios mínimos), além de algo que se parece muito com uma versão do que é geralmente chamado de CBT, pode ser uma combinação poderosa. O trabalho precisa ser feito para testar esse palpite e o de outras pessoas, porque um tratamento aparentemente tão bem-sucedido precisa ser melhor compreendido, e esse entendimento pode vir apenas do exame mais intensivo de suas partes constituintes. Até que isso aconteça, o método Mando e sua recepção continuam sendo um interessante estudo de caso sobre as dificuldades humanas de se fazer ciência e um importante desenvolvimento no tratamento da anorexia.

Não vamos deixar isso parar aí. Precisamos urgentemente desafiar o silêncio do status quo. Precisamos superar a política para fazer melhor – mais aberta, mais colaborativa – ciência. Precisamos dar um fim ao que não é apenas uma situação bizarra, mas inaceitável: precisamos lembrar que a saúde de pessoas reais está em jogo aqui.

Se você está interessado no que o método Mando significa para recuperação independente, leia a continuação deste post aqui.

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Um apêndice sobre causação mental

A questão mais profunda subjacente a toda a discussão de intervenções cognitivas versus comportamentais diz respeito à existência de causação mental: se os pensamentos podem afetar as ações. A resposta de Mando é não: “pensamentos ou cognições são dirigidos pelo comportamento e não pelo reverso”. Não tenho certeza se a resposta pode ser tão simples. Quando eu saio do trabalho árduo de três anos colaborando na terceira edição de um livro sobre consciência, estou bem ciente de que ninguém realmente sabe o que é mesmo pensamento consciente ou como dar sentido a sua relação com o cérebro ou organismo material, ou ambiente ou comportamento. Parece difícil afirmar que não há relação entre pensar, digamos, quanto melhor você se sentiria se fosse cinco quilos mais leve e tomasse ações para perder cinco quilos. A relação pode não ser de fato causal: o pensamento causa ação. De fato, quase certamente não pode ser, já que a alegação de que a “consciência em si” tem poder causal basicamente equivale a invocar magia. Mas um sistema em que os pensamentos sobre a auto-estima e a perda de peso estão sempre circulando é muito mais provável também que seja um sistema no qual as ações relacionadas à perda de peso ocorram. Mesmo que, na realidade, a sequência temporal

ter pensado (por exemplo, esta foto de uma supermodelo de biquíni me faz sentir lixo sobre mim) ➙ agir (por exemplo, pular o almoço)

também não representa uma relação de causa e efeito, o estado do organismo no qual tais pensamentos e tais comportamentos ocorrem não é saudável, e o estado do sistema parece ser alterável pela intervenção nos próprios processos de pensamento: por exemplo, perguntando a si mesmo de onde vem o sentimento de lixo, desafiando suas premissas, etc. Pode ser que, se ambos os pensamentos e ações são causados ​​por algum processamento subjacente, então mudar um pensamento requer algum novo processo subjacente, que pode causar diferentes ações. . Assim, acho que podemos defender a importância da intervenção cognitiva independentemente de quaisquer fortes afirmações filosóficas sobre a causação mental.

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