A falácia do jogador na pesquisa

"É impossível abordar a mesa de jogo sem se infectar com a superstição", escreve Alexei Ivanovich, o tutor russo na poderosa novela de The Dostoievski The Gambler . Mesmo o "fracasso insensato e indecoroso" de Alexei no início desse dia "não deixou a menor dúvida" nele: ele ainda está absolutamente convencido de que ele ganhará.

Fyodor Dostoyevsky, que ele mesmo era um jogador compulsivo por muitos anos. Retrato de Vasily Perov, 1872, Galeria Tretyakov, Moscou.

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O Gambler , situado na cidade alemã fictícia de Roulettenburg, tem o impacto que faz porque Dostoyevsky foi ele mesmo um jogador compulsivo por muitos anos que conhecia muito bem a preocupação obsessiva e a ruína financeira que o jogo pode precipitar. O tema de Dostoiévski apareceu em muitas adaptações artísticas subseqüentes, incluindo uma ópera Prokofiev com o mesmo nome que foi diretamente inspirada pela novela. O tema do jogo é freqüente nas pinturas, como por exemplo Bokelmann, Cézanne, Rowlandson e Caravaggio, entre outros.

Sobre a roleta, Alexei explica: "… uma manhã, o vermelho será seguido de preto e de volta quase sem qualquer ordem, mudando cada minuto, para que nunca se torne vermelho ou preto por mais de dois ou três traços sucessivos. Ele continua, (pág. 92) "A chance é vermelha, por exemplo, dez ou mesmo quinze vezes consecutivas … Todos, obviamente, abandonaram o vermelho de uma só vez, e … quase ninguém ousou apostar nele …" Alexei tenta advertir idosos e enfermos Granny, que também se tornou completamente absorvido pelo jogo, "… zero acabou de aparecer, então agora não vai aparecer por muito tempo. Você vai perder muito; espere um pouco, de qualquer maneira … "(pág. 59)

Roleta, com o "zero", vermelho e preto. Foto tirada por Ralf Roletschek, licenciada sob Creative Commons Attribution para compartilhamento gratuito.

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O Alexei de Dostoyevsky demonstra os dois aspectos da falácia do chamado " jogador" : um "mal entendido" estatístico sobre as chances e o otimismo irrealista que "supera o raciocínio estatístico". (Swekoski e Barnbaum, IRB: Ethics & Human Research , 2013) A falácia do jogador é "A crença de que as chances de algo com uma probabilidade fixa aumentam ou diminuem dependendo de ocorrências recentes", ou seja, "então, se o vermelho aparecer quatro vezes seguidas, na quinta vez, é mais provável que seja preto". Wertheimer, Rethinking the Ethics of Clinical Research , 2011, nota # 71, Capítulo 3, pág. 328). Em outras palavras, aqueles que sofrem com a falácia do jogador não aceitarão que cada turno seja independente de outro e tenha o mesmo 50% probabilidade de recorrer; Ele ou ela acredita que a probabilidade de outro vermelho, por exemplo, deve ser muito menor após uma sucessão de vermelhos anteriores. O outro aspecto da falácia do jogador, como evidenciado nas palavras de Alexei, é que "as probabilidades são de alguma forma suspensas" e as chances de ganhar são "mais certo". Mesmo o "estatisticamente sofisticado" pode acreditar, "Esta noite é a minha noite de sorte". "(Swekoski e Barnbaum, 2013)

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Paul Cézanne, "Card Players" (cerca de 1894-95). Musée d'Orsay, Paris.

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Embora a falácia do jogador exista em muitos contextos, pode ocorrer naqueles que participam de ensaios clínicos randomizados, o padrão-ouro da pesquisa clínica, no qual um tratamento experimental de eficácia desconhecida é comparado com o placebo (ou seja, um tratamento inativo para a condição ) ou mais provável, nos últimos anos, uma terapia diferente. (Wertheimer, 2011; Swekoski e Barnbaum, 2013) Diz Wertheimer, "O jogo é um análogo interessante para participar da pesquisa porque pode envolver riscos consideráveis" (p. 81). Esses pesquisadores observam que os sujeitos da pesquisa também podem sofrer os mesmos distorcidos argumentando e acreditando que eles também estão "isentos de estatísticas" e têm "otimismo indevido" sobre suas chances de cura ou tratamento quando participam. (Swekoski e Barnbaum, 2013)

Os indivíduos podem ser voluntários para estudos de pesquisa clínica por diferentes razões, incluindo o desejo de ajudar os outros, ou seja, o altruísmo; compensação financeira concedida aos participantes; e vários outros benefícios pessoais percebidos. (Detoc et al, Expert Review of Vaccines , 2017.) Por exemplo, os participantes podem desenvolver apropriação terapêutica (McDougall et al, Journal of Medical Ethics , 2016), pelo que eles podem entender o protocolo de pesquisa, mas ainda querem participar de um estudo para terapêutica individual benefício, como receber testes adicionais e monitoramento de sua condição, maior acesso ao pessoal do hospital ou seu próprio médico, e até outros serviços médicos ou sociais. (McDougall et al, 2016) Henry Beecher, porém, em seu artigo clássico ( NEJM, 1966) enfatizou: "Os pacientes comuns não arriscarão a saúde ou a vida por causa da" ciência ".

Os assuntos de pesquisa também podem sofrer de um conceito relacionado, o que Appelbaum e colegas chamaram de equívoco terapêutico (Appelbaum et al, International Journal of Law e Psychiatry, 1982; Lidz et al, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics , 2015): eles podem acreditar que são especial e único e receberá benefícios terapêuticos pessoais de um estudo, embora possam perceber (e terem sido informados) que o objetivo da pesquisa é diferente do dos cuidados clínicos. O equívoco terapêutico envolve a crença incorreta de que as necessidades individuais de uma pessoa determinam o grupo de tratamento (por exemplo, recebendo medicamentos em vez de placebo) ele ou ela será atribuído, em vez de uma tarefa aleatória imparcial . Há, portanto, um mal-entendido e uma avaliação não razoável do processo e dos objetivos da pesquisa. (Swekoski e Barnbaum, 2013)

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Caravaggio "The Cardsharps". Circa 1594, Kimbell Art Museum, Fort Worth, Texas.

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Os sujeitos que têm uma doença que está sendo investigada são "particularmente vulneráveis" ao equívoco terapêutico e muitas vezes estão "desesperados" para ter acesso a um tratamento experimental: podem " superestimar os benefícios e subestimar os riscos de participação na pesquisa". (Wertheimer, 2011, pág. 33, Henderson et al, PLoS Medicine , 2007) Eles podem não apreciar a "possibilidade de que eles não receberão terapia ou (mesmo) terapia sub-ótima". (Charuvastra e Marder, Journal of Medical Ethics , 2008) Além disso, os assuntos podem nem entender completamente termos como "duplamente cego", "placebo", ou mesmo "tratamento" e "pesquisa". (Henderson et al, 2007) E suas expectativas podem derivar "de ambas as imagens culturais do relacionamento médico-paciente e suas experiências anteriores com cuidadores médicos; "eles podem acreditar que os médicos sugeririam pesquisas somente quando sua participação seria em seus próprios" melhores interesses médicos ". Em outros wo rds, eles vêm para pesquisar com um "forte viés terapêutico" (Lidz e Appelbaum, Medical Care , 2002); infelizmente, "tudo sobre um ambiente médico evoca as expectativas dos participantes sobre o cuidado pessoal". (Lidz et al, 2015) Às vezes, o equívoco terapêutico "pode ​​ser compartilhado" por sujeitos e pesquisadores quando os pesquisadores "podem acreditar que estão agindo no melhor interesse do paciente "(Charuvastra e Marder, 2008).

Qual é o objetivo da pesquisa? É alcançar conhecimentos generalizados para o benefício potencial da sociedade, em vez de cuidados clínicos cujo objetivo é beneficiar o indivíduo . (Breault e Miceli, Ochsner Journal , 2016) Nos cuidados clínicos, os médicos têm a "obrigação ética fundamental" de "priorizar os interesses" de seus pacientes. (Lidz et al, 2015) Embora os estudos de pesquisa tenham de proteger os pacientes de danos indevidos, ou seja, o princípio da beneficência (Lidz e Appelbaum, 2002), eles não "priorizam" os interesses de seus pacientes acima dos interesses do estudo: a randomização é impessoal. (Lidz et al, 2015) O objetivo principal deles é "responder a uma questão de pesquisa …" (Breault e Miceli, 2016) O quadro de um pesquisador é "independente das necessidades específicas do paciente". (Lidz et al, 2015)

Thomas Rowlandson "A Gaming Table na Devonshire House", 1791.Pen e aquarela de tinta. Metropolitan Museum of Art, Nova York. (Rogers Fund, Transferido da Biblioteca, 1941)

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Quando os pesquisadores recrutarem seus assuntos para um estudo, eles devem transmitir-lhes cinco dimensões: (1) o objetivo científico é produzir conhecimento generalizável e responder a perguntas sobre segurança e eficácia; (2) procedimentos de estudo são realizados para alcançar o conhecimento científico e não para o atendimento específico do paciente; (3) há incerteza inevitável envolvida em riscos e benefícios do estudo; (4) deve haver uma adesão estrita ao protocolo do estudo que pode envolver uma incapacidade de receber seus medicamentos atuais, etc .; (5) o clínico envolvido no estudo é o principal investigador , não um médico pessoal, cuja tarefa é avaliar a segurança e a eficácia e não administrar o tratamento. (Henderson et al, 2007; Breault e Miceli, 2016)

Os pacientes, no entanto, podem comprometer as intenções bem-intencionadas, mas insensíveis, de clínicos, demonstradas de forma pungente no filme Dallas Buyers Club (2013), destinatário de vários prêmios da Academia. O filme retrata a verdadeira história do eletricista de Dallas, Ron Woodruff, que contraiu AIDS em meados da década de 1980 do sexo heterossexual desprotegido. Ele explora o desespero que Ron e seus companheiros sofreu sob os rigorosos controles da FDA nos primeiros dias da epidemia de AIDS, quando os ensaios clínicos envolveram um controle inativo de placebo para avaliar a eficácia do AZT, o único medicamento potencial disponível nos EUA. Com uma sentença de morte, Woodruff recorre a subornar um membro da equipe do hospital para garantir que ele receba medicamentos ativos em vez de placebo, e outros participantes do estudo dividem suas doses com aqueles que receberam placebo. Em última análise, quando sua condição se deteriora, Ron recorre ao contrabando de medicamentos não-aprovados pela FDA do México para si e aos outros pacientes devastados pela AIDS no estudo hospitalar, muito para a exasperação dos médicos cujo objetivo era realizar pesquisas imparciais para cientificos generalizados conhecimento.

Christian Ludwig Bokelmann, "The Gambler", em 1873, Salford Museum and Art Gallery, Reino Unido.

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Às vezes, porém, os pacientes podem não estar necessariamente desesperados, mas apenas oposicionistas em seu protocolo experimental frustrante. O nascido na Inglaterra, Sir Austin Bradford Hill (1897-1991), descrito como "um mestre dos métodos pelos quais a aritmética é feita argumentativa" ( ¹ ) e considerado por alguns como o "maior estatístico médico" do século passado, era um do primeiro a apreciar a importância de projetar e realizar ensaios controlados randomizados em pacientes. (Doll, 1993, Statistics in Medicine ). Em suas reminiscências, Hill descreve o seguinte como seu favorito pessoal: "Médico", disse a jovem, "Por que você mudou minhas pílulas?" O médico respondeu: "O que faz você pensar que eu mudei suas pílulas?" "Bem", ela respondeu, "na semana passada, quando eu joguei eles no loo, eles flutuaram, mas esta semana eles afundaram." (Hill, British Medical Journal , 1985)

Sir Austin Bradford Hill (1897-1991). (Wellcomeimages.org, sob Creative Commons Attribution). Hill é considerado o "maior estatístico médico" do século passado. Descrito por seu colega Sir Richard Doll como um "mestre dos métodos pelos quais a aritmética é argumentativa".

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Conclusão : os participantes da pesquisa podem ter uma compreensão muito diferente da natureza da pesquisa daqueles que a designam e conduzem. Os pesquisadores devem resolver o que os pacientes esperam para que eles possam evitar que seus estudos sejam comprometidos com os equívocos dos pacientes, as expectativas indevidas e as falhas em seguir os protocolos.

^{Por favor, note: minha legenda é uma citação de Sir Austin Bradford Hill ( NEJM , 1952)}

^{(1) A descrição de Doll da Hill foi emprestada do político britânico Sir John Simon, que usou essas palavras para descrever outro estatístico britânico William Farr cem anos antes. (Doll, 1993).}

^{Para aqueles interessados ​​nos muitos talentos de Sir Austin Bradford Hill, veja duas das minhas postagens anteriores, "Aconselhar e consentimento" e "Para um" conhecimento de causas … e todas as coisas possíveis ".}