A Precisão Psiquiátrica é um Desafio?

Fonte: The Economist

Com a próxima publicação do DSM-5 muito em mente, os editores do The Journal of Child Psychology and Psychiatry publicaram uma edição especial na semana passada sobre "os desafios e o potencial das revisões DSM-5 e ICD-11". Para isso, eles também anexou um editorial intrigante, inusitadamente sincero (h / t: Suzy Chapman's Diagnosis Revision Watch ).

"Este ano", escrevem os editores James F. Leckman e Daniel S. Pine, "nos concentramos nos desafios, complexidades, controvérsias e necessidade clínica do esquema de diagnóstico, pois afetam nosso campo. Este é um esforço atempado ", acrescentam, dado que, a partir de agora, a quinta e antecipada quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-5) será divulgada e a 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (ICD-11) está bem encaminhado ".

Se a nova edição é "muito antecipada" ou "temerada" depende muito de quem se pergunta, mas, em ambos os casos, é notável que o editorial conclua com a seguinte admissão incomum (porque incomumente franca):

Ao refletir sobre nossas nosologias atuais e futuras, lembramos o cego que confronta um elefante e não tem certeza se descobriu uma forma rara de cobra, uma variedade única de parede animada, quatro troncos de árvores quentes ou algum outro muito organismo grande e altamente incomum.

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"Como em muitas entidades complexas", continuam os editores,

particularmente quando são vistos de perto em "iluminação fraca", muitas vezes é difícil entender a enormidade da entidade. Somente com distância, como pode vir de muitos mais anos de pesquisa, podemos entender a enormidade das questões nosológicas atuais e as mudanças associadas que se encaixam no campo em 2012. … Sabemos muito mais sobre a fisiopatologia do que nós 20 ou mesmo 10 anos atrás, não avançamos o suficiente para implementar mudanças radicais em nossa nosologia. No entanto, talvez, à medida que olhamos para o estado atual das coisas dentro de 20 anos, reconheceremos as sementes de uma transformação tão radical, conforme delineado nessas críticas profundamente provocadoras.

Tentando obviamente acabar com uma notícia, com as "sementes de … transformação radical" que substituem a metáfora anterior, muito menos lisonjeira, do homem cego tentando o seu caminho, o parágrafo dos editores me parece refrescantemente sincero sobre os enormes desafios que ainda assediar e confundir a nosologia psiquiátrica – ou seja, a questão da sua precisão classificatória e diagnóstica. Enquanto um profissional pode ler a analogia de Leckman e Pine do cego com um aceno de reconhecimento, mesmo como sinal de humildade profissional, o leitor geral provavelmente se sentirá preocupado, mesmo com algum alarme, por essas discrepâncias no julgamento ("uma forma rara de cobra "? alguma variedade única de parede animada"? "quatro troncos de árvores quentes"? "algum outro organismo muito grande e altamente incomum"?), dado o quão dramático esses julgamentos podem afetar sua vida.

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Apesar de anos de rigor e precisão prometidos, incluindo afirmações diretas em 1984, durante um grande debate sobre o DSM-III, que "o problema da confiabilidade [de diagnóstico] havia sido resolvido" (Klerman 541), a "iluminação fraca" (como os editores de The Journal of Child Psychology e Psychiatry, coloca-o) permanece claramente. E, uma vez que estão falando centralmente sobre a nosologia psiquiátrica, incluindo "os desafios, as complexidades, as controvérsias e a necessidade clínica do esquema de diagnóstico" que aguardam DSM-5 e ICD-11 , dificilmente é difícil argumentar que a mesma analogia necessariamente é válida para as forças-tarefa supervisionam ambas as edições. Nem é separado ou não é afetado pelas mesmas dificuldades.

Nem o leitor geral provavelmente encontrará muita tranquilidade em aprender que, apesar das múltiplas afirmações de que a psiquiatria finalmente desceu na década de 1980 sobre "a verdade e a confiabilidade no diagnóstico", problemas semelhantes têm de fato vejados – e análises similares já tentaram consolar – a cada DSM desde 1960. Esse foi o ano em que um homem, Sir Aubrey Lewis no Maudsley Institute of Psychiatry, em Londres, assumiu a responsabilidade onerosa de atualizar sozinho o DSM-I, fazendo revisões dramáticas e questionáveis ​​sem qualquer supervisão.

Como eu documento extensivamente em Timidez: como o comportamento normal tornou-se uma doença , um relato detalhado das revisões DSM-III, -IIIR e – IV , cada edição estabelecida para corrigir esses erros, definindo distúrbios mentais em "descritivo, explícito, e conduzido por regras "(Wilson 404). Na verdade, ao longo da correspondência DSM-III que eu pesquisei e reproduzi extensamente no livro, houve tentativas repetidas de padronizar os traços e limites de cada transtorno, eliminando, em teoria, desigualdades incômodas no julgamento. No entanto, cada edição repetidamente encalhou sobre a questão da precisão nosológica e da confiabilidade. Como o editor DSM-III e -IIIR , Robert Spitzer, me reconheceu em uma entrevista de 2006, a alegria de Klerman sobre a solução de ambos foi "arrependida, porque o problema da confiabilidade não foi resolvido" (qtd. Em Shyness 63). George Vaillant era menos diplomático, chamando o DSM-III "de uma série de escolhas corajosas com base em adivinhação, gosto, preconceito e esperança" (Vaillant 545). Outros comentaristas, igualmente duvidoso do progresso nosológico da edição, advertiram que o DSM-III "promulga uma pseudo-objetividade que simplesmente substitui a subjetividade do observador pela subjetividade do paciente " (qt. Em Shyness 66).

Com a força – tarefa DSM-5 aparentemente preparada para aprovar tais condições controversas, muito disputadas como "síndrome de psicose atenuada", "distúrbio de desregulação do humor perturbador", "transtorno disfórico pré-menstrual" e "transtorno complicado do sofrimento", entre outros, é longe- de tranquilizar para aprender através de Leckman e Pine que a preocupação de Spitzer ainda é válida. Como os editores implicaram apenas na semana passada, em matéria de nosologia, a psiquiatria ainda é muito parecida com um homem cego que declara que um elefante é uma cobra, "uma variedade única de parede animada" ou um conjunto acolhedor de troncos de árvores. Aplique tais metáforas caseiras à controvérsia em torno de "transtorno de desordem disruptiva do humor", para tomar apenas um assunto de disputa, e um compreende muito rapidamente por que o DSM-5 está gerando tanta preocupação pública e profissional.

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Referências

Klerman, Gerald L. "As vantagens do DSM-III ". American Journal of Psychiatry 141.4 (abril de 1984): 541.

Lane, Christopher. Timidez: como o comportamento normal tornou-se uma doença. New Haven: Yale University Press, 2007.

Leckman, James F. e Daniel S. Pine. "Comentário editorial: desafios e potencialidades das revisões DSM-5 e ICD-11". O Journal of Child Psychology and Psychiatry 53.5 (4 de abril de 2012): 449-54: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111 /j.1469-7610.2012.02548.x/full

Vaillant, George E. "As desvantagens do DSM-III superam suas vantagens". American Journal of Psychiatry 141.4 (abril de 1984): 542-45.

Wilson, Mitchell. " DSM-III e a Transformação da Psiquiatria Americana: Uma História". American Journal of Psychiatry 150.3 (março de 1993): 399-410.