O maior erro no DSM III foi a introdução da categoria muito ampla e heterogênea "Transtorno depressivo maior". Isso combinou em uma rubrica o que anteriormente havia sido duas apresentações distintas e bastante diferentes: 1) depressões severas, melancólicas, delirantes ou incapacitantes e 2) reações ao estresse, depressões moderadas e muitas vezes transitórias. O resultado é que muitas pessoas recebem o rótulo do Transtorno Depressivo Maior, mesmo que sua apresentação não seja realmente "Maior", não é realmente "Depressiva", não é realmente "Transtorno". A tristeza leve em reação ao estresse e desapontamento é combinada com o sofrimento mais severo conhecido pelo homem.
As empresas farmacêuticas pularam na oportunidade de vender uma pílula para cada problema e descreveram de forma enganosa todas as depressões como um desequilíbrio químico que requer uma solução química. Os estudos de tratamento que anteriormente mostraram uma clara superioridade do medicamento em relação ao placebo para depressão severa apresentaram pouca ou nenhuma superioridade em pacientes com depressão leve ou questionável. E os estudos de marcadores biológicos que mostraram promessa na marcação de depressão severa vieram vazios com o desordem depressivo maior diluído.
Os críticos da medicação pularam sobre isso para argumentar de forma equivocada que a depressão é um mito e / ou que o tratamento medicamentoso para a depressão não funciona.
Mark Kramer, MD PhD é a pessoa perfeita para explicar o que aconteceu. Ele ocupou altos cargos na academia e na indústria farmacêutica. Recentemente, Professor de Psiquiatria (adjunto, aposentado), Universidade da Pensilvânia.
Dr. Kramer escreve:
"Recentemente, um comitê da FDA de consultores externos rejeitou um novo antidepressivo potencial" gepirone "com o argumento de que não era suficientemente eficaz.
Surpreendentemente, a liderança da FDA reverteu os votos baixos de seus funcionários e assessores externos e aprovou a droga de qualquer maneira – com base em dois estudos positivos, mesmo que também tenham havido muitos outros estudos que não foram positivos. A aprovação da Gepirone em "2 positivos" irrita os estatísticos. Dois positivos, entre muitos estudos que não eram, podem ser uma chance de encontrar.
O banco de dados moderno do FDA (≈1980-presente) revela que os antidepressivos são em média mais eficaz do que o placebo, mas não são robustos.
Isso diz mais sobre como os estudos foram realizados do que sobre a eficácia dos medicamentos. Os antidepressivos tricíclicos originais (TCAs), embora muitas vezes irritantes de tomar, nunca foram fracos ou não específicos em seus efeitos, nem sua eficácia foi enfraquecida progressivamente.
O que aconteceu em vez disso foi uma mudança progressiva na população estudada – originalmente, apenas incapacitados e claramente deprimidos; cada vez mais anos, as pessoas com depressões mais leves, talvez reativas à vida, as decepções e a desmoralização.
O empurrão para fazer mais estudos e afrouxar as indicações para o uso de antidepressivos resultou em seu estudo em muitas pessoas que talvez não as necessitem e que tenham uma taxa de resposta ao placebo extraordinariamente alta.
Especialmente depois de 1980, a demanda por pacientes com estudo arquetípico e responsivo a fármacos ultrapassou seu fornecimento oportuno. Estudos com problemas de recrutamento levaram pacientes menos doentes, diminuindo assim a diferença média entre fármaco e placebo. À medida que a matrícula mensal prossegue na maioria dos estudos de hoje, a diferença de droga-placebo e sua significância estatística diminuem muito após o primeiro ≈1 / 3 (de aproximadamente 150 pacientes) por grupo estão matriculados. Pacientes que não estão realmente, ou não muito deprimidos, são puxados para completar o estudo.
Os pacientes que agora alimentam ensaios clínicos diferem dos pré-1965: 1) muito menos deprimido (não melancólico, não delirante, não suicida, muito menos incapacidade funcional 2) diagnóstico por critérios de lista de verificação, não por observação diária em um habitat fechado com atenção para significado clínico e; 3) pacientes recrutados por propagandas. O paradoxo perturbador é que muitas pessoas em estudos provavelmente não precisam de tratamento de pílulas, enquanto aqueles que realmente fazem são muitas vezes excluídos como muito doentios, também suicidas, também não conformes, também comórbidos ou não querem se voluntariar.
No final da década de 1990, o Dr. Ghosh e eu apresentamos o primeiro relatório concluindo que o placebo era tão eficaz quanto o antidepressivo em cerca de 50% dos estudos no banco de dados moderno da FDA.
No entanto, esses dados não se alinharam com a minha própria experiência anterior e os achados na literatura de que os antidepressivos de primeira geração (TCAs) eram marcadamente melhores do que o placebo no tratamento da depressão incapacitante.
Por que os antidepressivos de repente eram muito menos superiores ao placebo? Duas explicações possíveis: os ATC são talvez mais eficazes do que os SSRI e / ou os SSRIs são testados em pacientes progressivamente menos doentes.
Ao receber imipramina, 40% dos pacientes internados severamente, endógenos e melancolicamente deprimidos retornaram ao normal; 35% mais apresentaram melhora clinicamente significativa; e o resto não respondeu. Estes são resultados muito satisfatórios em pacientes muito doentes que não estavam em um continuum com tristeza normal e que têm uma taxa de resposta ao placebo muito baixa.
Mas a vantagem da medicação versus placebo diminuiu progressivamente ao longo dos anos à medida que os estudos se deslocavam para pacientes menos deprimidos que receberam medicamentos semelhantes a SSRI.
Isso não significa, como dizem alguns críticos, que os antidepressivos não funcionam para a depressão. Significa apenas que eles são em média necessários e especificamente eficazes para as deficiências mais incapacitantes e que mal conseguem vencer o placebo.
A psiquiatria biológica tem sido uma vítima da propaganda amplamente propagada pela Pharma, para a qual as pílulas são necessárias e têm uma resposta a todos os problemas da vida. Tem sido prejudicado pelo estudo de populações muito heterogêneas em sinais, sintomas e incapacitação para revelar marcadores biológicos robustos e homogêneos e mecanismos fisiopatológicos.
Você pensaria que, com as teorias de norepinefrina, serotonina e dopamina agora não suportadas, e com a resposta de tratamento fraca em pacientes com problemas de depressão, os pesquisadores retornariam para estudar biomarcadores potenciais em pacientes com depressão facilmente confirmável que têm uma resposta mais clara favorecendo o tratamento ativo. Apesar de seus potenciais danos e inconvenientes, mas dado os seus benefícios substanciais, talvez precisemos dar aos TCA um segundo aspecto, desde uma perspectiva de pesquisa.
Então, no final, como podemos entender o gepirone? É apenas um placebo caro para pessoas que geralmente não precisam de medicação? Os dados de eficácia atuais não são convincentes. Provavelmente, será uma droga fácil para os médicos de cuidados primários se prescreverem para obter pacientes rapidamente do escritório, de modo que pilhas de papelada possam ser atendidas. Quanto aos seus comerciais: eu já consigo ouvir trilhas sonoras que suportam desenhos animados de moléculas de serotonina que se encaixam alegremente em seus receptores designados ".
Muito obrigado, Dr. Kramer, por compartilhar sua riqueza e sua ampla experiência. Tenho dois pensamentos que se baseiam em suas observações.
A FDA destina-se a regular a indústria de medicamentos e a proteger o público de drogas ineficazes e inseguras. Ele costumava ser um filtro razoavelmente eficaz, aprovando apenas cerca de um terço dos medicamentos submetidos a ele.
Tudo isso mudou. A FDA está agora sob tremenda pressão para acelerar a revisão e aprova quase todas as drogas propostas, mesmo quando seus próprios conselheiros recomendam a rejeição. Gepirone e a viagra feminina inútil / insegura são apenas os exemplos mais explícitos da Pharma que agora dominam o processo de aprovação.
A FDA, de fato, tornou-se mais uma ferramenta de marketing da Pharma do que um regulador equilibrado. Medicamentos ineficazes / inseguros recebem um selo de aprovação legítimo da FDA que eles certamente não merecem.
O novo diretor da FDA tem conflitos de interesse sem precedentes, com base em uma carreira de vínculos íntimos com o setor de drogas. Isso pode funcionar para o melhor ou para o pior. A visão pessimista é que ele vai arrastar a FDA ainda mais para a armadilha Pharma. O ponto de vista otimista é que ele fará o que é certo porque ele é legítimo e sob vigilância especial do Congresso, do público, da mídia e da profissão médica. Ele certamente conhece todos os truques, recantos e camaradas e pode fazer um ótimo trabalho, caso ele escolha fazê-lo.
O próximo ponto parece muito óbvio para ser declarado, mas, no entanto, precisa desesperadamente declarar. Somente as pessoas claramente clinicamente deprimidas e claramente precisam de antidepressivos devem ser incluídas em estudos de pesquisa e devem tomar antidepressivos na prática clínica diária. A depressão foi diagnosticada com muita atenção – incentivada pela definição do DSM solto, pelo desejo da Pharma de promover o produto; por médicos apressados; e pela esperança das pessoas para uma solução rápida para os problemas da vida.
Atenção: se você já está em um antidepressivo, não o detenha abruptamente com base em qualquer coisa acima mencionada. Você pode precisar do med se suas depressões estiverem incapacitantes, recorrentes ou persistentes. E mesmo que não seja necessário, a retirada pode ser difícil e requer supervisão médica.
Se você se sentir deprimido, mas ainda não está em antidepressivo, fique informado e receba consultas antes de começar. A depressão incapacitante quase sempre exige um antidepressivo, geralmente não é leve (espera vigilante ou psicoterapia são as melhores escolhas melhores). A decisão de iniciar um antidepressivo é séria que não deve ser feita de forma leve após uma breve avaliação com um médico de cuidados primários.
