Como cultura social, não conseguimos encontrar um equilíbrio saudável quando se trata de peso. Por um lado, somos uma nação cada vez mais obesa com todo o peso adicional de complicações de saúde. Por outro lado, estamos anunciando ou demonizando celebridades para mudanças drásticas no peso corporal.
Estamos tão perplexos quanto os personagens da história curta de Kafka A Hunger Artist:
"Eu sempre quis que você admira meu jejum", disse o fome.
"Mas nós admiramos isso", disse o supervisor de forma obrigatória.
"Mas você não deve admirar isso", disse o fome artista.
"Bem, então, não admiramos", disse o supervisor …
Dado o nosso fascínio perpétuo e a inveja da magreza, a prevalência de distúrbios alimentares não deve ser uma surpresa. As comunidades emergiram em comemoração aos estilos de vida Pro-Ana ou Pro-Mia, promovendo "thinsporation" e conselhos. Mas os distúrbios alimentares não são moda e glamourosa. Não são escolhas de estilo de vida ou experiências espirituais. São doenças devastadoras com graves consequências.
Em uma publicação anterior, examinamos métodos que os pesquisadores usam para avaliar se a psicoterapia "funciona ou não". Por natureza, a psicoterapia não é altamente favorável a métodos experimentais rigorosamente controlados. Estudos experimentais de psicoterapia, conhecidos como RCTs, tendem a ser conduzidos com intervenções muito breves e rigorosamente manualizadas com pacientes que demonstram um padrão sintomático muito discreto. Então, novamente, é uma experiência bem controlada, realmente o método mais útil para estudar os fenômenos complexos, penetrantes e persistentes vistos na psicopatologia e tratados em psicoterapia? Mais estudos observacionais de psicoterapia, tal como praticados em contextos de tratamento do mundo real ao longo do tempo, têm maiores dificuldades para identificar os fatores causais específicos da mudança.
Primeiro, um obstáculo para investigar o tratamento de distúrbios alimentares, como um dos meus leitores perspicazes comentados na parte I, é o diagnóstico. A seção de Distúrbios Alimentares excepcionalmente insignificante do DSM-IV-TR lista três categorias de diagnóstico: Anorexia Nervosa (que tem uma marca registrada de um peso corporal inferior a 85% do esperado para a altura / idade de um indivíduo); Bulimia Nervosa (identificada por um ciclo de comportamento de binging e purga); e Transtornos alimentares não especificados / NOS (nos quais os padrões alimentares desordenados causam distúrbios físicos / psicológicos significativos, mas com sintomas que não correspondem a nenhuma categoria diagnóstica existente).
Não surpreendentemente, um número excessivo de casos se enquadra na categoria de diagnóstico NOS. O relatório recente da Agência de Pesquisa e Qualidade da Saúde identificou que as internações por formas atípicas de transtorno alimentar estão mais acentuadamente em ascensão. Sem uma definição focalizada de uma desordem, um estudo experimental controlado do tratamento é mais difícil de realizar.
Vejamos algumas evidências dos ensaios de controle randomizado de psicoterapia, que são alegadamente o "padrão-ouro" * para identificar o "tratamento baseado em evidência". O que eles nos falam sobre psicoterapia para transtornos alimentares?
Infelizmente, parece haver poucas ou nenhuma evidência de RCT repetida de uma psicoterapia benéfica consistente e duradoura para o tratamento de Anorexia Nervosa. A American Psychiatric Association identifica alguns ensaios escassos com amostras muito pequenas. Um estudo descobriu que 20 sessões de manejo clínico inespecífico eram tão efetivas como terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou terapia interpessoal (IPT). Outro estudo encontrou um ano de TCC para ser mais eficaz do que um ano de aconselhamento nutricional. Em um terceiro ensaio, os pacientes em psicoterapia psicanalítica, terapia familiar e terapia cognitiva-analítica (uma adaptação da psicoterapia psicodinâmica) conseguiram maior melhora em relação a um grupo com tratamento de baixo contato como de costume. No entanto, em cada um desses ensaios, as melhorias foram mínimas e os ganhos foram observados apenas em uma pequena porcentagem da amostra do paciente. Em termos do que os pacientes encontraram útil sobre o tratamento: "as relações de apoio, compreensão e empática foram classificadas como criticamente importantes, as abordagens psicológicas foram avaliadas como as mais úteis e as intervenções médicas focadas exclusivamente no peso não foram consideradas úteis".
Parece que a anorexia pode ser uma das formas de doença mental, se não as únicas, mais difíceis de tratar. É um transtorno particularmente arraigado por direito próprio, e quando se acrescenta as graves complicações médicas / físicas envolvidas, o problema pode tornar-se muito ameaçador para a vida. Como um todo agregado, o campo ainda não demonstrou eficácia robusta para a psicoterapia da anorexia, mas isso NÃO significa que certos indivíduos com anorexia não podem ser ajudados e, talvez, tenham ajudado a salvar vidas, da psicoterapia.
A evidência de RCTs para o tratamento da bulimia é melhor, mas ainda é muito limitada. As metanálises (pesquisa que compila resultados de estudos múltiplos) demonstram que as intervenções breves fornecidas em estudos de RCT resultam em melhorias estatisticamente significativas de sintomas de transtorno alimentar e níveis melhorados de funcionamento.
A má notícia é esta: "dois terços dos pacientes com BN [Bulimia Nervosa] que recebem psicoterapia individual com CBT – o tratamento mais eficaz estudado até à data – quer abandonar ou não recuperar por término, e os pacientes que não recuperam tendem a reter níveis de sintomas superando os critérios do DSM-IV para o transtorno "(Thompson-Brenner e Westen, 2005, página 573).
Lembro-me de um ditado que eu ouvi muitas vezes ter crescido com os Cleveland Browns como meu time de futebol local: "com certeza, o time é uma besteira agora, mas pelo menos somos melhores do que a temporada passada". Essa mentalidade simplesmente não é boa o suficiente. Isso significa que há pouca esperança para a psicoterapia ajudar? Não é necessariamente assim. Na próxima publicação, veremos o que acontece quando levamos nossa investigação de psicoterapia fora do laboratório de pesquisa e no mundo real.
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* O termo "padrão-ouro" aplica-se, de fato, a uma teoria econômica que nenhum país atualmente pratica e desapareceu há décadas na implementação do mundo real. Além disso, quanto mais um país aderisse a um padrão-ouro, geralmente o maior era a sua severidade econômica e tempo para se recuperar da Grande Depressão. Conforme aplicado à canonização da metodologia RCT para orientar a prática clínica, essa pode ser uma metáfora adequada.
Thompson-Brenner, H., & Westen, D. (2005). Um estudo naturalista de psicoterapia para bulimia nervosa, Parte 1: Comorbidade e resultado terapêutico. Journal of Nervous and Mental Disease. 193 (9): 573-84.
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