Mesmo no contexto da discussão do paciente com câncer grávida, escrever sobre o aborto é um esforço de finesse literária. Este ensaio, portanto, desenha uma linha entre pro-vida e pro-escolha sem defesa de qualquer um. Felizmente, o dilema surge apenas com pouca frequência, mas não se preparar para isso é se esconder dentro de uma ilusão. Bottom line = gravidez e câncer não são mutuamente exclusivos, ou seja, os pacientes com câncer ficam grávidas e as mulheres grávidas às vezes desenvolvem câncer. Nos cânceres que parecem ser leucemia altamente agressiva-aguda, alguns linfomas, alguns cânceres de mama ou outros em que o emprego precoce de terapia agressiva é essencial, decisões difíceis devem ser enfrentadas com uma filosofia bem pensada. Em primeiro lugar, mesmo em situações em que o feto estará diretamente exposto a drogas e / ou energia nuclear, o requisito nunca será absoluto. Em outras palavras, uma mãe pode e freqüentemente rejeita qualquer noção de aborto, seja por causa de crenças religiosas ou por instintos protetores primitivos. A discussão de hoje é sobre esse dilema único, tanto do ponto de vista do paciente como do médico, e ao não oferecer soluções arbitrárias, pretende estimular a introspecção, o pensamento e a discussão.
Apenas para ter certeza de que estamos falando do mesmo, o aborto é o nome genérico para a perda, ou seja, a morte e a expulsão de um feto útero, sem consideração da idade da gravidez ou mesmo da causa da perda. Um aborto espontâneo é comumente conhecido em linguagem leal como um aborto espontâneo, e um aborto induzido é realizado como uma medida terapêutica ou como uma conveniência para encerrar uma gravidez indesejada. Vamos nos concentrar no aborto terapêutico. A questão do aborto por conveniência, ou seja, sob demanda, é a questão por excelência da divisão social – intensamente pessoal, e não está no meu menu literário.
O ensino ortodoxo católico romano atribui igual valor às vidas da mãe e do bebê. Essencialmente, a doutrina católica romana é que toda vida humana deve ser respeitada e protegida desde o momento da concepção. A lógica judaica tradicional, por outro lado, difere um pouco e, embora não encoraja o aborto, geralmente considera a vida e o bem-estar da mãe como foco primário. Como tal, em situações em que o cuidado do câncer de uma paciente grávida é potencialmente comprometido, um aborto é aceitável; não é assim no catolicismo.
Os estudiosos religiosos consideraram esta questão extensivamente, mas em última análise, é o paciente e os médicos que tratam de tomar a decisão intensamente pessoal. Dependendo das personalidades envolvidas, isso às vezes é simples. Mais frequentemente, no entanto, provoca uma profunda introspecção, e, ao longo de tudo, é importante que o oncologista de tratamento ofereça uma liderança firme e forte; No entanto, não importa quão intenso seja o sentimento do médico do câncer sobre o valor relativo das vidas da mãe e do bebê, deve haver objetividade ao delinear as opções do paciente. Se o médico não for capaz de fazer isso, por razões religiosas ou pessoais, isso deve ser esclarecido, mas ao fazê-lo, o médico não deve criar uma atmosfera de julgamento que frustra a capacidade de tomada de decisão do paciente. Se isso não for possível, outro médico deve ser colocado na discussão. Considere, esta possibilidade prática e real – se for recomendada, um oncologista recomenda a rescisão e não consegue suportar a recusa do paciente em seguir esse conselho, por mais ilógico que pareça com esse médico, então deve ser procurada nova liderança médica. A questão da autonomia do paciente aparece e reaparece nas minhas várias escritas, e esse exemplo teórico exemplifica, assim como qualquer, a definição desse importante conceito contemporâneo. A decisão da mãe é suprema! Por outro lado, se uma mãe quer terminar, e o médico se opõe, outros médicos devem ser trazidos para a equação.
Aqueles que favorecem a interrupção da gravidez costumam fazê-lo por preocupação de que os agentes de energia nuclear e / quimioterapia criem defeitos de desenvolvimento ou mesmo câncer futuro com um filho enídio. Mais freqüentemente, no entanto, a equipe de câncer é capaz de contornar o problema ao atrasar o uso de quimioterapia ou energia nuclear até mais tarde na gravidez quando o impacto no desenvolvimento do feto é menor. Em casos de câncer menos agressivos, a cirurgia pode ser adiada até o meio trimestre, ou mesmo após o nascimento do bebê.
O câncer de mama que é provavelmente a doença mais comum encontrada durante a gravidez, mas também a glândula salivar, câncer de tireóide e ovário, melanoma e malignidades dos componentes do sangue – leucemia, linfoma e mieloma múltiplo são tumores em que o atraso (até o parto) pode ser mudança de jogo. Nestes, os efeitos secundários do tratamento – quimioterapia tóxica, efeitos de radiação e outras terapias podem criar estragos fetais, especialmente nos estágios iniciais de uma gravidez. Geralmente, o tratamento, anestesia e cirurgia são mais perigosos nos estágios iniciais da gravidez, menos no segundo trimestre e mais seguro no terceiro. A precisão do equipamento moderno de radioterapia e o planejamento tornaram a entrega de radiação de feixe externo menos prejudicial para o feto. No entanto, ainda existem circunstâncias nas quais os efeitos de dispersão da radiação abdominal e torácica têm um efeito prejudicial no desenvolvimento fetal e talvez até estimulem o desenvolvimento de cânceres mais tarde na vida da criança. Tudo o que disse, os padrões para o que é prejudicial para um feto no primeiro trimestre foram sujeitos a mudanças. Ao longo dos anos, uma série de medicamentos como a talidomida, as tetraciclinas e certas vitaminas inicialmente pensadas inofensivas nesta configuração foram responsáveis por defeitos congênitos. Mesmo alguns medicamentos de venda livre que anteriormente foram pensados inofensivos para a gravidez precoce foram encontrados para ter consequências dolorosas para o desenvolvimento fetal. Então eu sou cético quanto às garantias de que a quimioterapia durante a gravidez pode ser entregue com segurança. Certamente, o momento da entrega da droga pode minimizar o dano fetal, mas mesmo o momento ideal não consegue eliminar meu ceticismo.
O dilema é real, no entanto, e a vida se move, e ocasionalmente, são necessárias escolhas que destroem o coração. A doutrina católica inclui o que é conhecido como Princípio do duplo efeito. Devemos abordar isso um pouco, porque muito do mundo médico católico e não-católico também e conselheiros leigos (eleitores) recaem sobre esses inquilinos. Ele governa grande parte do pensamento geral sobre este assunto, e o fato de ser rotulado como uma "doutrina católica", embora não irrelevante, é uma distração na nossa discussão. A doutrina governa situações em que uma ação é seguida por dois efeitos, um bom (e pretendido), o outro previsto, mas não pretendido. Existem quatro condições específicas que regem este princípio, e quando essas condições são atendidas, em certas situações – por exemplo, tratar uma mulher grávida de câncer de uterina – é aceitável realizar a ação (histerectomia) mesmo que leve à morte do feto. Em outras palavras, o princípio do duplo efeito justifica algumas ações boas que também têm conseqüências ruins em certas condições. A remoção de um útero canceroso de uma mulher grávida produz um efeito colateral trágico no término da gravidez, mas assumindo que não há outra opção menos prejudicial, o ato é "bom", embora a morte do feto não seja. A essência deste princípio é que, mesmo que a perda da criança seja esperada, a ação é aceitável se a intenção principal não for abortar o bebê, mas tratar a mãe.
Isso é totalmente diferente do que realizar intencionalmente um aborto em uma mulher sob tratamento contra o câncer que engravidou ou uma situação na qual a mulher já grávida desenvolve câncer, nenhum dos quais está dentro da governança do princípio do duplo efeito e é estritamente contrário para a doutrina pró-vida. Simplificando, o aborto pretendido, independentemente das circunstâncias, nunca é permitido dentro desta doutrina. Os outros critérios para o princípio do duplo efeito são igualmente importantes e, se interessado, o leitor é dirigido a um livro publicado recentemente chamado Catholic Health Care Ethics *. Os cínicos podem argumentar que esse princípio de duplo efeito é meramente um jogo com palavras para contornar o problema – deixo essa determinação para o julgamento dos outros.
Os cidadãos norte-americanos estão profundamente divididos sobre o tema do aborto. Em um extremo do debate, certos grupos que são inequivocamente pró-vida e acham o aborto inaceitável – terapêutico ou por conveniência, e no outro extremo do espectro de opinião, há aqueles que acreditam que o aborto deve estar disponível sob demanda. Finalmente, alguns encontram uma posição de compromisso em que o aborto no primeiro trimestre é permitido em certas situações selecionadas, como em casos de estupro ou incesto ou se a vida da mãe está em alto risco. Os defensores pró-escolha geralmente não acreditam que o aborto realmente viole a vida humana, e os pro-lifers afirmam que, desde que a vida começa na concepção, a violação é absoluta. Não é meu propósito aprofundar a linguagem legal dessa decisão; Isso é para estudiosos do direito e muito além do meu alcance e habilidade. Em vez disso, procuro salientar que certas ciências são irrefutáveis: após a fertilização (concepção), existe um crescimento biológico contínuo, portanto, no momento da implantação na parede uterina aos nove ou dez dias, há muito acontecendo dentro do ovo fertilizado, que até então é chamado de embrião. Na oitava semana após a concepção existe um código genético permanente, e o embrião é referido como um feto. O esqueleto primitivo e um sistema cardíaco funcional existem neste fenômeno de duas polegadas de comprimento e, importante, ele responde ao toque. A decisão da Suprema Corte que legaliza o aborto – Roe v. Wade ** – não se debruçou sobre a questão de quando a vida começa, mas enfocou o "ponto de viabilidade", que constituiu esse ponto além do qual o feto não seria capaz de sustentar vida extra-uterina, com ou sem suporte. Essa discussão tem sido alterada por causa do avanço dos cuidados neonatais e a capacidade de um recém-nascido para sustentar a vida extra-uterina foi substancialmente alterada.
A decisão sobre o aborto – seja ela terapêutica ou para conveniência – se centra na questão de saber se um feto ainda é uma pessoa -, portanto, a questão de quando a vida realmente começa. Os defensores pró-escolha concluíram que um aborto não viola a vida; defensores pró-vida, no entanto, sentem que a violação é absoluta.
Referir-se ao produto da concepção como um feto em vez de um bebê pode constituir terminologia clinicamente precisa, mas quando usado para apoiar uma agenda pró-aborto, é uma alteração de texto com script concebida para despersonalizar esse ser humano. Seja considerado certo ou errado, justificado ou não, o aborto deve ser rotulado para o que realmente é – a tomada de uma vida humana. Pensar de outra forma é negar a ciência. E nas palavras sábias do cidadão John Adams (isto é, antes de se tornar presidente), "os fatos são coisas teimosas; e quaisquer que sejam nossos desejos, nossas inclinações ou os ditames de nossas paixões, eles não podem alterar o estado de fatos e evidências ".
Desde Roe v Wade, muitos médicos e uma parte da sociedade tornaram-se cada vez mais insensíveis ao aborto nos estágios precoce, médio e até tardio da gravidez. O aborto sob demanda é a norma agora, e não a exceção. O aborto parcial de nascimento é o extremo ao alongar os limites do que era inicialmente previsto pelo Tribunal. A dessensibilização para o valor da vida humana é insidiosa; de fato, durante os anos 1920 e 30, exatamente o que ocorreu na Alemanha, um dos países mais civilizados e progressistas da Europa. Houve matança programática de pessoas arbitrariamente consideradas pelos painéis da morte "não dignos da vida". Incrívelmente, os líderes na profissão médica alemã estavam fortemente envolvidos e até mesmo mataram os retardados, a síndrome de Down, os pacientes esquizofrênicos e outros que caíram na categoria "indigna". Quando o nazismo surgiu, o clima estava pronto para a tolerância do que ocorreu. Os membros da profissão médica normalmente se tornam dessensibilizados para coisas que são repugnantes para o público leigo – cadáveres, traumatismo, morte, etc., mas enquanto isso é compreensível, nós, na profissão, devemos desencorajar uma dessensibilização social para qualquer coisa que diminua o valor da vida humana . Por que o aborto deve ser menos significativo do que o reivindicado na pena capital ou na eutanásia? O ponto a ser feito é que, embora existam diferenças acentuadas nas implicações sociais desses três atos, também há pontos comuns entre eles. De fato, tirar uma vida, seja no útero, na câmara de gás ou em uma suíte para administrar uma poção mortal durante o ato da eutanásia, deve ser rotulada para o que realmente é – matar um ser humano em nome de uma pessoa , uma sociedade ou um ideal. A justificação para qualquer um ou todos estes é um tópico completamente diferente para discussão e, no mínimo, um assunto altamente pessoal. No caso do aborto, como um rotula o produto da concepção não o torna menos vivo ou menos humano, nem faz o ato menos do que matar. É uma das principais contradições do tempo contemporâneo que há pessoas inteligentes que são fortemente pró-escolha, mas que ficam consternadas com o ato de pena de morte. Até que possamos começar a olhar para a vida humana como começando com a concepção e terminando com a cessação das forças biológicas dentro, essas questões nunca serão avaliadas em condições equitativas.
Nas várias ocasiões em que recomendei um aborto terapêutico no primeiro trimestre em um paciente com câncer, foi com um coração pesado e remorso real; Mas pensei nisso como justificadamente acabar com uma vida.
Roy B. Sessions, MD, FACS
* Ética Católica em Saúde
** Roe v. Wade, 410 US 113 (1973)
