O modelo biopsicossocial e suas limitações

Em 1977, George Engel argumentou que a medicina em geral e a psiquiatria em particular devem mudar de uma perspectiva bio-médica da doença para uma perspectiva biopsicossocial (BPS) sobre a saúde. Ele argumentou que a perspectiva bio-médica era muito reducionista e que uma perspectiva holística baseada na teoria geral dos sistemas era necessária para abordar questões relacionadas à saúde. A Organização Mundial da Saúde parece concordar com a opinião de Engel na medida em que define sua missão central como melhoria do bem-estar, que é definido como um estado geral de saúde e felicidade nos níveis biológico, psicológico e social .

Para obter um sabor da diferença de ênfase entre uma visão bio-médica e biopsicossocial, considere o caso hipotético de Joe, um homem com excesso de peso de 60 anos que raramente exerce. Está nevando e seu irmão mais novo e apto está visitando a semana. A esposa de Joe reclama que ele nunca pisa a neve e atira um olhar de conhecimento para seu irmão. Com a masculinidade ameaçada, Joe agarra uma pá e começa a limpar vigorosamente o caminho de entrada. Quinze minutos depois, ele sofre um ataque cardíaco e morre. Se você está se perguntando se isso realmente acontece, ele faz – salas de emergência intencionalmente se preparam para aumentar os ataques cardíacos após as tempestades de neve.

Engel argumentou que a lente bio-médica apenas enfoca a atenção nos mecanismos fisiológicos associados ao ataque cardíaco, o que resulta em fatores psicológicos e sociológicos sendo sistematicamente excluídos ou ineficazmente reduzidos (ou seja, conceitualizados em termos fisiológicos). Engel argumentou que este foi um grande erro e que para apreciar a saúde em geral, devemos considerar as dimensões psicológica, comportamental e social que contribuem para eventos relacionados a doenças. Por exemplo, no caso acima, o orgulho do homem estava ameaçado e ignorava ou negava sua vulnerabilidade. Além disso, seu exercício e hábitos alimentares foram associados centralmente com a vulnerabilidade fisiológica para ter um ataque cardíaco. E o papel social da masculinidade e até mesmo os amplos fatores ambientais ecológicos (ou seja, a tempestade de neve) proporcionaram o contexto para a ação – todos os quais estavam diretamente relacionados ao ataque cardíaco e à morte subsequente. O modelo BPS também permite a consideração de tais questões, como os fatores de crença associados à cura (ou seja, o que a medicina biológica se refere ou descarta como efeitos do "placebo") e as concepções sociais gerais da doença e os elementos socialmente construídos que justificar políticas e comportamentos de curandeiros e pacientes.

As vantagens do modelo BPS são encontradas em seu holismo, consciência de níveis na natureza e inclusão de perspectivas diversas. Seus defensores defendem a necessidade de pensar e tratar doenças através de uma lente BPS, apontando que os fatores sociais e comportamentais desempenham um papel óbvio e importante na saúde humana em geral (por exemplo, maus hábitos alimentares e obesidade, tabagismo, consumo excessivo de álcool, tomando comportamento, guerra, estresse / ansiedade / depressão, e assim por diante), e um fisicalismo reducionista não ajuda na compreensão desses fenômenos.

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No campo da psiquiatria em particular, o modelo BPS proporcionou um lar mais amplo que permitiu pelo menos alguma reconciliação básica entre as duas concepções dominantes que os psiquiatras têm de doença mental, que são: 1) a visão de psiquiatria biológica que os transtornos mentais decorrem de biologia defeituosa e 2) a visão psicodinâmica que enfatiza as dimensões psicológicas dos padrões inadaptados de pensar, sentir e atuar e relacionar-se. Ao fornecer, pelo menos, um quadro geral para essas duas perspectivas, o BPS tornou-se a perspectiva mais freqüentemente adotada na psiquiatria, embora a visão bio-médica permaneça proeminente.

Em termos de outras profissões de saúde (enfermeiras, assistentes sociais, conselheiros, terapeutas ocupacionais e psicólogos profissionais), o modelo BPS é o quadro básico para a compreensão da saúde e da doença. Dentro da psicologia, alguns argumentaram que o quadro biopsicossocial fornece o caminho central para unificar o campo da psicologia profissional.

Mas nem todos concordam que o modelo BPS representa um avanço na medicina, e há várias críticas diferentes que podem ser efetivamente aplicadas contra ele. Para iniciantes, existem aqueles que são fisicalistas filosóficos que acreditam que os níveis biológicos, psicológicos e sociais de análise são epifenomênicos ou podem ser totalmente reduzidos ao físico. Embora eu não ache essa posição filosófica defendível, merece menção, especialmente porque a chamada causação descendente (ou seja, níveis mais altos de realidade com poder causal em relação aos níveis mais baixos) é filosóficamente complicada.

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Um dos problemas mais geralmente citados com o modelo BPS é que a inclusão resulta em uma abordagem não científica, "macia", pluralista, onde, nas palavras do pássaro dodo em Alice no País das Maravilhas, todas as perspectivas ganharam e merecem prêmios. O objetivo da ciência é a compreensão analítica e essa compreensão exige enquadramentos inteligíveis que quebram o mundo em suas partes componentes. Em contraste com isso, o modelo BPS potencialmente justifica um pântano de "tudo" em medicina e saúde. S. Nassir Ghaemi ofereceu uma das críticas mais sistemáticas do modelo BPS.

Fonte: Amazon Books

Do ponto de vista da crítica, o aspecto potencialmente confuso e complicado do modelo BPS torna-se particularmente claro quando tentamos definir esses termos e seus limites e inter-relações. Considere, por exemplo, as seguintes questões: Qual é a relação entre a biologia e os processos físicos e químicos que ocorrem dentro da célula? A biologia é apenas uma química complicada? Ou considere a questão de, o que, exatamente, é a relação entre biologia e psicologia? Ou seja, onde a biologia termina e a psicologia começa? E quanto ao relacionamento entre psicologia e comportamento – eles são o mesmo ou diferentes? Subindo um nível, onde a psicologia atende o social? Uma família de bonobos é uma entidade de nível psicológico ou social? E quanto a uma família humana que vive no Canadá? Subindo mais a escala, qual é a relação entre cultura e sociedade? A biosfera inclui o cultural ou eles estão separados? Toda a Terra é uma criatura semelhante a um organismo ou não? Para colocar estas questões de outra forma, a perspectiva BPS é sinônimo e taquímica para a visão particula-átomo-molécula-célula-órgão-oranismo-grupo animal-cultural-ecológico de que a natureza vem em níveis e precisamos considerá-los todos? Esta posição passa para a ciência ou é mesmo?

Outra crítica relacionada existe no lado pragmático das coisas. Ao ser tudo incluído, Ghaemi argumenta que o médico que adota o modelo BPS corre o risco de perder limites claros em relação ao seu conhecimento e experiência. Em suma, um médico agora entende tudo? É razoável e apropriado que os médicos tomem em consideração a personalidade e os fatores sociológicos associados à saúde? O treinamento de nível de pós-graduação nessas áreas faz parte do currículo? Médicos têm tanto para aprender como é. Se as expectativas de conhecimento e o treinamento se tornam muito difusos, a perícia sofrerá inevitavelmente. Vale a pena notar aqui que a tendência geral na medicina tem sido a especialização, não na ampliação da perspectiva.

Aqui está uma lista resumida de críticas do modelo BPS da Ghaemi (2011).

Fonte: Gregg Henriques de Ghaemi (2011)

Eu acredito que essas críticas do modelo biopsicossocial têm relevância, especialmente as seguintes: 1) se a moldura BPS é apropriada para medicamentos; e 2) a crítica de que os limites entre os domínios não são claros. No próximo blog, explico por que devemos passar do modelo biopsicossocial ambíguo oferecido por Engel para a medicina até a visão físico-bio-psico-social da natureza para todas as ciências oferecidas pelo Sistema Árvore do conhecimento.