A dominância do CBT-Lite está chegando ao fim?

Novas experiências com taxas melhoradas para a TCC podem finalmente fazer com que a disseminação funcione.

Fonte: Michael Scheeringa

Quando os terapeutas anunciam que entregam a terapia cognitivo-comportamental (TCC) aos clientes, o que exatamente eles fornecem? Em estudos de pesquisa, os terapeutas são monitorados de perto para garantir a fidelidade aos protocolos do TCC como parte dos estudos. Mas na prática comunitária do “mundo real”, não há monitoramento. Assim, quando os terapeutas anunciam que fazem TCC, vale a pena perguntar até que ponto eles devem seguir um protocolo para que ele conte como TCC verdadeira.

Tendo treinado e supervisionado muitos terapeutas ao longo dos anos, tanto em pesquisas quanto em consultórios particulares, e conversando com muitos pacientes sobre suas experiências com outros terapeutas, acho que o modo como a TCC é ministrada se divide em duas categorias: TCC e TCC-lite.

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CBT, ou o que poderíamos chamar de CBT completo, oferece fielmente um curso completo de CBT, seguindo de perto um manual de protocolo. Existem diferentes tipos de manuais, dependendo do tipo de instruções que os criadores de cada tipo de TCC publicaram. Alguns manuais são minimamente estruturados em sua orientação para os terapeutas, geralmente descritos amplamente como fases dos tratamentos, com a sequência exata de etapas permitida ser flexível; os manuais são publicados frequentemente como livros, em vez de manuais passo-a-passo. Outros manuais são altamente estruturados (inclusive o meu), mais como receitas de culinária, que orientam terapeutas e pacientes através de sequências passo-a-passo claramente definidas para cada sessão semanal. Mas todos os protocolos, sejam livros orientados por fases ou manuais passo-a-passo, compartilham os conceitos de seguir uma sequência de etapas, abrangendo abrangentemente tópicos centrais, repetição das atividades-chave, estruturação de sessões de diretrizes relativamente altas por médicos, e um limite de tempo para o tratamento.

Em contraste, CBT-lite significa usar algumas, mas não todas, as técnicas de um protocolo. CBT-lite tipicamente significa psicoterapia eclética, geralmente consistindo de escuta não diretiva para os eventos da semana passada, aconselhamento dando terapia de apoio para clientes com funcionamento relativamente baixo, ou interpretações psicodinâmicas para clientes com funcionamento relativamente maior, com didáticas ocasionais sobre um ou outro Técnica de TCC usada fora de seqüência de um protocolo. Todos os principais elementos da TCC não são cobertos, os terapeutas não são altamente diretivos, as sessões não são rotineiramente estruturadas e não há limite de tempo para o tratamento. Na minha experiência de perguntar aos médicos se eles fazem TCC, eles respondem sim, mas CBT-lite é o que eles fazem. Para alguns clientes, o CBT-lite é tudo o que eles precisam ou todos podem suportar, mas a maioria nunca recebe opções.

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Enquanto a TCC é o tratamento baseado em evidências comumente recomendado (EBT) para tratar o TEPT, raramente está disponível para pacientes que precisam dela. Em uma revisão de literatura de 2009, Shafran e colaboradores (2009) documentaram que menos da metade dos pacientes com uma variedade de transtornos recebiam EBTs. A falta de acesso a EBTs, incluindo o CBT completo, é um problema, apesar das tentativas maciças de disseminação. Além de grandes e dispendiosos treinamentos de disseminação e implementação para terapeutas pela Administração de Veteranos dos EUA e pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, houve centenas de projetos patrocinados por estados, cidades e agências em todo o mundo. A revisão de Shafran confirmou o que as pessoas há muito suspeitavam que esses esforços de disseminação eram ineficazes, mas faltavam dados sistemáticos sobre o que acontece nesses treinamentos.

Com as descobertas de um novo estudo, sabemos exatamente o que acontece depois de um treinamento de disseminação e implementação. Realizamos o primeiro estudo que acompanhou de perto como os terapeutas usam o treinamento em TCC no mundo real, e as descobertas fornecem novos detalhes para explicar o que Shafran e seus colegas descobriram. Oferecemos gratuitamente treinamentos de um dia de workshop sobre TCC para TEPT, além de seis meses gratuitos de consulta por telefone, para todos os médicos no estado de Louisiana que tratam crianças e adolescentes e que aceitam Medicaid (Miron e Scheeringa, 2019). O que aconteceu depois que os médicos participaram de nossas oficinas de treinamento em CBT para psicoterapias baseadas em evidências foi três coisas.

(1) Dos 335 que aceitaram nosso treinamento de um dia de treinamento, 65% optaram por não participar da fase de consulta por telefone do treinamento. Pode ser seguro assumir que a maioria dos participantes ignorou a maior parte do que aprenderam e raramente, ou nunca, tentarão oferecer o TCC aos clientes. É possível que a maioria tenha participado do treinamento para obter créditos de educação continuada gratuitos.

(2) Trinta e cinco por cento optaram por participar da fase de consulta por telefone, mas dois terços deles não completaram os seis meses completos das ligações. Os dois terços dos terapeutas que abandonaram as consultas por telefone provavelmente representam, como Shafran e seus colegas descobriram, que quando um EBT é relatado, ele é entregue de maneira não ideal. Sem a experiência de nunca completar um caso completo com fidelidade a um protocolo, esses terapeutas provavelmente praticam o CBT-lite.

(3) Apenas 13% completaram o treinamento completo e atingiram a competência básica no modelo. Esses terapeutas adotaram o EBT e provavelmente o fornecerão fielmente aos clientes.

Premissas de Mercado e Novas Iniciativas

O que aconteceu em nosso projeto é provavelmente o que aconteceu nas centenas de projetos anteriores de disseminação. Acredito que, apesar das pequenas mudanças na prática em todo o mundo, esses tipos de esforços de implementação voluntária falharam . Precisa haver novos modelos para implementação.

A Carolina do Norte está no meio da primeira iniciativa conhecida nos Estados Unidos para usar um modelo de incentivo baseado em reembolso para tentar transferir provedores para uma implementação mais completa de tratamentos psicoterápicos baseados em evidências. Em 2013, o legislativo estadual orçou o financiamento anual recorrente para desenvolver um plano para reembolsar os médicos com melhores taxas para o fornecimento de quatro EBTs diferentes para estresse traumático, incluindo TCC (Murphy, 2018). O estado parece ainda estar na fase de treinamento e início precoce, e ainda não é evidente como o programa está funcionando (Amaya-Jackson et al., 2018).

Uma das cinco organizações de assistência médica da Medicaid na Louisiana está preparada para lançar a segunda iniciativa de aumento da taxa estadual. Os treinamentos começaram, mas as taxas de reembolso aumentadas ainda estão em fase de planejamento.

Tanto nas iniciativas baseadas no mercado da Carolina do Norte e da Louisiana, a CBT, mas não a CBT-lite, será elegível para as taxas melhoradas. Dinheiro fala, então esses programas provavelmente farão com que muitos médicos reavaliem suas práticas. Os médicos que atualmente estão fora da rede para o Medicaid podem considerar a possibilidade de se tornarem membros da rede. Os médicos que atualmente sabem como fazer apenas CBT-lite, podem considerar a mudança para a TCC completa.

Os efeitos disso podem ser para alavancar os consumidores e aumentar a transparência na indústria da psicoterapia. Com uma nova ênfase na qualidade do atendimento, e os avanços nas diferentes formas de acesso ao cuidado, os clínicos estão sendo forçados a olhar suas práticas mais de uma perspectiva mais ampla do mercado. Uma premissa central da maioria das empresas é produzir e vender um produto para gerar lucro suficiente para, no mínimo, permanecer no negócio e, no máximo, vender mais do que seus concorrentes no mercado. Uma premissa central da maioria dos consumidores é comprar o produto de melhor qualidade que eles podem pagar pelo menor preço possível. As prioridades para os consumidores geralmente incluem uma ampla gama de opções com diferentes níveis de qualidade para escolher. Em uma economia de mercado livre, o empurrão entre a premissa do negócio e a premissa do consumidor leva à criação de uma diversidade de produtos em diferentes níveis de qualidade e preço. Empresas individuais podem optar por produzir poucos ou muitos produtos com qualidade de baixo ou alto nível.

Considerando que os debates sobre o que as psicoterapias são melhores têm sido historicamente entre os médicos sentados em mesas em comitês para escrever diretrizes de prática, esses novos desenvolvimentos abrem a possibilidade de os consumidores terem mais escolha e, portanto, mais alavancagem no mercado. Mas, para que os consumidores (ou seja, pacientes) possam ter influência no mercado, eles precisam escolher entre diferentes produtos, isto é, CBT versus CBT-lite.

A saúde não é uma indústria na qual a alta diversidade de produtos e níveis de qualidade são fáceis de criar ou definir, e os pacientes-consumidores têm poucas opções quando se trata de psicoterapia. À medida que as iniciativas baseadas no mercado começam a tornar mais transparente para os consumidores o que constitui CBT versus CBT-lite, pode ser o início de um modelo de negócios com o qual os consumidores possam se envolver de maneira mais transparente e eficaz.

Referências

Amaya-Jackson L., Hagele D, Sideris J, Potter D, Briggs EC, Keen L, RA Murphy, Dorsey S, Patchett V, Ake GS, Socolar R (2018). Pilot to policy: divulgação em todo o estado e implementação de tratamento baseado em evidências para jovens traumatizados. Pesquisa de Serviços de Saúde da BMC. 18 (1): 589, 2018 07 28.

Miron D, Scheeringa, MS (2019). Um treinamento estadual de clínicos comunitários para tratar jovens traumatizados envolvidos com o bem-estar da criança. Psychological Services 16 (1), 153-161, doi 10.1037 / ser0000317.

Murphy RA (2018). Como Medicaid e Managed Care podem apoiar o tratamento baseado em evidências na Carolina do Norte que é informado por experiências adversas na infância. Revista Médica da Carolina do Norte. 79 (2): 119-123, 2018 mar-abr.

Shafran, R., Clark, DM, Fairburn, CG, Arntz, A., Barlow, DH, Ehlers, A.,. . . Wilson, GT (2009). Mente a lacuna: Melhorar a divulgação do CBT. Behaviour Research and Therapy, 47 (11), 902-909. doi: 10.1016 / j.brat.2009.07.003