O famoso físico, Richard Feynman, enfatizou uma marca de referência pouco apreciada da ciência. Baseou-se em uma observação da Segunda Guerra Mundial, quando os aviões de carga derrubaram suprimentos em bases militares nas ilhas dos mares do sul. Após a guerra, quando os aviões de carga pararam, os ilhéus inventaram um culto de carga, imitando o que tinham observado, com a esperança de persuadir os aviões a retornar. Eles criaram réplicas de tiras de pouso de avião; eles colocam luzes; Eles sinalizaram para o céu.
Eles fizeram tudo o que normalmente precedeu o pouso de aviões de carga. Mas os aviões nunca pousaram.
Muitos fingem praticar ciência, argumentou Feynman, como os insulares dos mares do sul praticaram o fornecimento de ar. Eles têm todos os sinos e assobios; Todos os métodos aproximam a ciência padrão; mas eles não têm algo essencial, algo sem o qual a ciência do culto da carga é meramente uma pseudociência.
Essa peça faltante é uma atitude: Feynman chamou-a de dobrar para trás para ver mais do que apenas uma interpretação; um interesse em refutar, e não apenas confirmar, as hipóteses de alguém; um desejo de não se enganar, em primeiro lugar; uma vontade de colocar as próprias crenças na linha – em suma, "honestidade total" que vai muito além da veracidade cotidiana. Feynman contrastava com a publicidade: eu poderia tentar vender sua marca de sabão, falando seus pontos fortes, minimizando suas fraquezas e ignorando seus concorrentes. Não é preciso mentir para anunciar dessa maneira; Mas nenhum deles é absolutamente sincero.
A ciência como publicidade é a pseudociência.
(Aqui está Feynman nas suas próprias palavras: "Detalhes que podem causar dúvidas sobre a sua interpretação devem ser dados, se você os conhece. Você deve fazer o melhor que puder – se você souber alguma coisa errada ou possivelmente errada – para explicá-la Se você uma teoria, por exemplo, e anunciá-la, ou colocá-la fora, então
você também deve colocar todos os fatos que estão em desacordo com isso, bem como aqueles que concordam com isso … Em resumo, a idéia é tentar dar toda a informação para ajudar os outros a avaliar o valor de sua contribuição; não apenas a informação que leva ao julgamento em uma determinada direção ou
outro.")
Vemos isso entre os acadêmicos atualmente envolvidos em uma cruzada anti-bipolar. Uma postagem de blog na qual eu respondi consistia em uma abordagem (irônica para críticas da "psiquiatria corporativa") semelhante à publicidade – fornecendo dados unilaterais, ignorando evidências contrárias e silenciosas em tudo isso importa. Outro grupo de templários de cavaleiros, sobre o qual eu escrevi meu segundo post do blog ("Relax, você não é bipolar") sobre seu artigo inicial há um ano, está obcecado com a idéia de sobrediagnóstico bipolar. Confirmado pela CNN e Public Radio, este grupo de pesquisa continua a publicar em revistas psiquiátricas com evidências que não são evidentes. Recentemente, outro trabalho do mesmo estudo procura mostrar que o transtorno bipolar é diagnosticado demais quando os pacientes freqüentemente têm outras condições, como transtorno de personalidade limítrofe ou depressão de baunilha simples (transtorno depressivo maior, MDD). No entanto, o documento original sobre o qual essa afirmação se baseia mostra exatamente o contrário: prova que o transtorno bipolar é subdiagnosticado e não sobre-diagnosticado. Como?
No estudo original, cerca de 30% das pessoas com transtorno bipolar (com base na entrevista padrão do pesquisador) nunca foram previamente diagnosticadas com ele (subdiagnóstico); apenas 13% das pessoas foram diagnosticadas com transtorno bipolar que realmente não o tinham (sobre-diagnóstico, novamente com base no padrão-ouro dos pesquisadores). Agora, a matemática de primeira série ensina que 30 é maior que 13, e a terceira série ensina que é mais de duas vezes tão grande: portanto, o transtorno bipolar é mais de duas vezes mais subdiagnosticado do que sobrediagnosticado; portanto, é predominantemente subdiagnosticado, não sobre-diagnosticado.
Há outra maneira de ver o material, o que faz o mesmo ponto. Em vez do risco relativo, essa abordagem traz a diferença absoluta. Um efeito poderia ser 2% vs 1%; outro poderia ser de 80% vs 40%; ambos são dois riscos dobrados, mas o efeito absoluto de um é muito maior do que o outro (80% é muito maior do que 2%). Esta medida da diferença absoluta – denominada "Número necessário para prejudicar" (NNH) para resultados ruins – envolve a diferença de porcentagem real entre a parcela. Neste estudo, o NNH para sobre-diagnóstico seria o recíproco de 13% = 7,7. O NNH por subdiagnóstico seria o recíproco de 30% ou 1 / 0.3 = 3.3. (A NNT de menos de 5 é considerado enorme, 5-10 moderado, 10-20 pequeno. Geralmente, essa abordagem aplica-se a drogas, de modo que se pode dizer que um medicamento com NNT de 5 tem grande benefício. Aqui estamos aplicando para a probabilidade de ser subdiagnosticada versus sobrediagnosticada). Usando os dados deste estudo, podemos ver que a possibilidade de danos por subdiagnóstico é enorme e, por excesso de diagnóstico, embora não ausente, é apenas moderada. Novamente, os próprios dados mostram um subdiagnóstico predominante, e não um excesso de diagnóstico.
Como os pesquisadores ignoraram seus próprios dados? Como eles poderiam chegar à conclusão oposta?
Deixe-me dobrar para trás.
Suas conclusões seguem, ainda que falsamente, com base em outra maneira de ver esses dados. Comecei por fazer a pergunta: qual diagnóstico os pacientes tiveram (confirmados pelos pesquisadores como bipolares ou confirmados não bipolares) e, em seguida, quais diagnósticos tinham recebido anteriormente por engano? Esta é a maneira de mostrar que alguém foi diagnosticado e com que frequência (predominantemente sobre ou subdiagnosticado).
O artigo publicado pelos pesquisadores não apresenta as análises acima. Em vez disso, eles fazem a pergunta: quais pacientes foram diagnosticados com transtorno bipolar na comunidade? Então, quantos deles foram confirmados pelos pesquisadores para ter transtorno bipolar? A resposta a essa pergunta foi de 42%; Assim, 58% foram declarados sobrediagnosticados.
Então, interpretado de um jeito, a evidência mostra que o transtorno bipolar é subdiagnosticado; no outro sentido, parece ser sobrediagnosticado. Como os pesquisadores apenas relataram uma interpretação?
Um curso de Epidemiologia 101 (que a maioria dos psiquiatras nunca recebem) seria suficiente para aprender a diferença entre confiabilidade e validade. Confiabilidade significa se dois clínicos, usando os métodos que eles escolherem, diagnosticam o mesmo. Se concordarmos em chamar X com o rótulo "Y", então somos confiáveis. Se a realidade é que X é X, não Y, então nossa afirmação de que X é Y, embora confiável, não é válida.
Neste tipo de pesquisa, a questão é se os clínicos estão diagnosticando corretamente seus pacientes. Seus diagnósticos estão em questão; eles não estão provados; eles estão sendo estudados. Assim, para começar com os diagnósticos dos clínicos é fazer a questão da validade, para não respondê-la. Respondemos com os diagnósticos dos pesquisadores em psiquiatria, com base na entrevista de diagnóstico de pesquisa padrão que avalia sistematicamente os critérios do DSM-IV. A análise dos diagnósticos dos clínicos é sobre confiabilidade; Isso mostra que não estamos de acordo com o que chamamos de transtorno bipolar. Isso indica que o diagnóstico bipolar, na comunidade, é feito de maneira irrelevante.
Não demonstra sobrediagnóstico. O superdiagnóstico reflete algo diferente: significa que muitas pessoas que não têm doença X são diagnosticadas com isso, e predominantemente, o que significa que nem muitos têm doença X e ainda não são diagnosticados com ela. Para responder a essa pergunta, nós realmente precisamos saber quem tem a doença e quem não. Precisamos começar com os diagnósticos comprovados, as entrevistas sistemáticas dos pesquisadores. Essa é a análise que fiz; e demonstrou subdiagnóstico predominante.
Na verdade, existem inúmeras doenças que não são confiáveis e ainda não diagnosticadas. A asma é considerada ainda subdiagnosticada; muitos que o têm não são diagnosticados e estão enganados como tendo outras condições; ainda não é confiável: os clínicos freqüentemente discordam quando está presente e confundem com bronquite ou outras condições pulmonares. O mesmo vale para a doença celíaca e colecistite crônica e demência. A falta de confiabilidade não é o mesmo que o subdiagnóstico.
As pessoas não concordam com o que eles chamam de transtorno bipolar, mas predominantemente – e essa é minha crítica Feynmanesque, porque os dados desses críticos mostram – o transtorno bipolar é muito mais provável que seja desperdiçado quando está presente do que ser diagnosticado quando está ausente.
O fantasma de Richard Feynman assombra esse debate indecoroso. Pergunto novamente: como os pesquisadores ignoraram seus próprios dados? Como eles poderiam chegar à conclusão oposta?
Não se pode dizer que ignoraram a evidência. Eles publicaram os dados em seu artigo, em uma tabela. Eles simplesmente não fizeram os cálculos que fiz acima; eles não analisaram de uma maneira que poderia refutar seus pontos de vista; eles não colocaram suas próprias crenças na prova da absoluta honestidade. Seu artigo tem todos os sinos e assobios da ciência, mas não é ciência; só procura uma maneira de analisar os dados que parecem suportar a interpretação que os autores desejam mostrar, ignorando outras formas (mais válidas) que refutam as hipóteses dos autores. Suas análises não são falsas, apenas incompletas. Eles produziram publicidade honesta; não é uma ciência absolutamente honesta. Eles não são desonesto; como Feynman argumentou, eles são apenas não-científicos: eles se enganaram tão completamente que agora podem agora enganar os outros.
Assim, as revistas científicas publicam os trabalhos, a mídia geral repete as conclusões e a propagação de palavras que o transtorno bipolar é diagnosticado demais … especialmente, estou certo, nos mares do sul.
