Muitas vezes eu perguntei esta questão – se as conseqüências práticas devem desempenhar um papel importante nas decisões do DSM5. Foi posto novamente ontem em resposta à minha publicação "Bipolar II Revisited", que levantou tangencialmente a questão. Um leitor se perguntou se a disponibilidade de tratamentos mais seguros teria impacto sobre a melhor forma de estabelecer a fronteira entre desordem unipolar e bipolar. Minha resposta rápida é um sim muito enfático, mas isso é uma questão tão importante e fundamental que merece sua própria explicação separada e completa. De fato, preocupações pragmáticas devem desempenhar um papel central na formação de qualquer DSM.
Por que esse é o caso? O DSM é um sistema oficial de classificação que tem uma grande influência (talvez excessiva) sobre como tudo funciona no mundo da saúde mental – quem é diagnosticado, como eles são tratados, quem paga, se a deficiência é apropriada e se alguém pode ser comprometido involuntariamente, liberado da responsabilidade legal, ou processar por danos. O DSM também tem uma influência diversa sobre a política pública – influenciando, direta ou indiretamente, coisas tão variadas como a maneira como o tratamento escasso e os recursos escolares são alocados, o impacto da medicação sobre a epidemia de obesidade / diabetes e sobre como os agressores sexuais são (mis) tratados sistema legal.
Desde a introdução do DSMIII, o sistema DSM tem sido um grande promotor da pesquisa psiquiátrica e o principal meio de tradução em toda a interface clínica / pesquisa. Mas, o DSM é, antes de mais, um documento clínico, sendo outros usos importantes, mas definitivamente secundários. Como um sistema de diagnóstico oficial, a DSM não pretende fazer a sua mais alta prioridade na promoção ou facilitação das mais recentes idéias de pesquisa. Por ter uma influência tão poderosa nas decisões da vida real (e, ocasionalmente, mesmo da vida ou da morte), a DSM não pode ignorar suas conseqüências práticas – intencional ou não intencional. Tem que ser útil – tentando muito para não cometer erros que prejudiquem as pessoas, ao invés de ter ideias extravagantes, mas não testadas, de "mudança de paradigma" que quase sempre acabam fazendo mais mal do que bem.
O que nos traz de volta à pergunta do leitor – se tivéssemos um tratamento mais seguro, isso seria importante para o balanço da análise risco / benefício sobre a melhor forma de definir Bipolar II? Claro que sim. Se tivéssemos uma medicação livre e sem risco que evitasse mudanças de humor em pacientes unipolares, não haveria (ou pouco) custo para abrir as comportas para o diagnóstico bipolar. No entanto, o corolário disso é que, à medida que os custos de tratamento aumentam, o limiar para o diagnóstico bipolar necessariamente também deve ser definido mais alto.
Esta resposta pode muito bem incomodar qualquer leitor que queira definir
Bipolar II Desordem a "maneira é realmente" e maldita as consequências. Ou afirmando o mesmo ponto de outra forma. "Vamos deixar a ciência e os especialistas decidir os limites do bipolar (ou qualquer outro transtorno)". Simplesmente não funciona dessa maneira. Nossas definições de todos os distúrbios do DSM são sempre e necessariamente pelo menos um pouco arbitrárias. Não existe uma definição de direito. Os cortes que exigem 5 dos 9 critérios poderiam, de forma plausível, usar 4 ou 6 para definir o limite. Um corte de 5 foi escolhido como o melhor equilíbrio de sensibilidade e especificidade – que está tentando encontrar uma compensação aceitável entre os inevitáveis riscos opostos de sub e sobrediagnóstico. Certamente, em algumas situações, 4 podem funcionar melhor (especialmente se cada sintoma é severo); em outros, talvez seja necessário 6. Não há provas cientificamente comprovadas, apenas uma maneira correta de diagnosticar qualquer transtorno mental – e não permita que nenhum especialista lhe diga diferente. O julgamento clínico é necessário no diagnóstico de qualquer paciente individual e o senso comum do "Do No Harm" é sempre necessário para estabelecer qualquer um dos limiares do DSM.
O que nos leva finalmente à questão da melhor forma de tomar decisões do DSM. Muito foi escrito sobre os "validadores" do diagnóstico psiquiátrico e como eles devem influenciar o DSM. O problema é que a informação disponível sobre os validadores para a maioria dos diagnósticos geralmente é equívoca e os inconsistentes – os validadores nunca alcançam, pega você pela garganta e dizem: "Faça isso de uma maneira ou os deuses da ciência ficarão descontentes".
Na minha opinião, de longe o validador mais importante é como qualquer decisão ajudará a prejudicar o atendimento ao paciente, atendendo às previsíveis circunstâncias em que será usado. Voltemos a como essa abordagem prática e de bom senso funciona para o limite entre desordem unipolar e bipolar. Comece com os fatos de que não há teste biológico para fazer a distinção e nenhuma maneira certa de saber qual a proporção apropriada entre os pacientes com transtorno do humor. Conhecemos um fato importante. A proporção de diagnósticos bipolares pelo menos dobrou desde a introdução do Bipolar II no DSM IV e a extraordinária campanha de comercialização de medicamentos promovendo antipsicóticos e estabilizadores do humor. Isso, sem dúvida, ajudou algumas pessoas e prejudicou alguns outros – a extensão exata de cada uma é desconhecida e talvez desconhevível. Mas a minha aposta é que esta é uma moda que tem superado – eles sempre fazem. Eu assumiria que qualquer pessoa que agora apresenta qualquer coisa que sugira transtorno bipolar equívoco é muito mais provável que seja sobrediagnosticada e sobretratada do que ser desperdiçada. Perda de espera atenta em casos duvidosos, bate correndo com medicamentos potencialmente perigosos.
O DSM 5 deve sempre ter em conta os riscos, não apenas os benefícios, de obter um diagnóstico e avaliar os efeitos colaterais e as complicações dos tratamentos do mundo real (geralmente medicação) que seguirão. Aqueles que trabalham no DSM5 devem assumir a responsabilidade pelas conseqüências práticas que suas decisões terão sobre a vida das pessoas.
