Como a taxa metabólica realmente muda após a anorexia? Parte 1

A maioria das pessoas, incluída, provavelmente não conhece uma quantidade enorme de metabolismo humano além do fato de que é um conjunto de reações químicas pelas quais os alimentos são transformados em energia e em blocos de construção para novas células. O que a maioria das pessoas se preocupa tende a não ser as formas complexas em que o metabolismo "permite que os organismos cresçam e se reproduzam, mantenham suas estruturas e respondam aos seus ambientes" (Wikipedia), mas principalmente a velocidade em que acontecem todas essas coisas – ou "taxa metabólica": quando eu Google 'metabolismo', a Wikipédia aparece primeiro, mas o segundo hit é a página NHS do Reino Unido 'Como posso acelerar meu metabolismo para perder peso?' (alerta spoiler: você não pode).

Este é o lugar onde o link com os distúrbios alimentares entra. Minha postagem em 2014 sobre "Recuperação da anorexia: por que as regras * fazer * se aplicam a você" foi motivada por muitos comentários e perguntas dos leitores que deixaram claro o quão prevalente e profundo, sentado é o medo anoréxico de que a recuperação não funcionará como deveria para mim , mesmo que seja para todos os outros. Um dos exemplos clássicos desse medo é o que eu citei lá: "Por ter ficado tão doente há tanto tempo, arruinei meu metabolismo e nunca vai normalizar". O flipside da crença insalubre mas agora difundida na possibilidade de "acelerar o seu metabolismo" para perder peso é a convicção de que nada que você faz agora poderia corrigir os erros passados ​​infligidos em seu corpo. Uma atitude exagera a flexibilidade do metabolismo, a outra subestima-la.

É importante que tenhamos esses fatos retos em vez de confiar em informações parciais ou desinformadas, porque a resposta do metabolismo do corpo à restauração do peso após a anorexia é de importância crucial quando se trata de aceitar a necessidade de recuperar peso e aceitar que seus "perigos" são menos do que a mente anoréxica pode ter medo. Então, como o metabolismo – ou mais especificamente, a taxa metabólica – realmente muda na realimentação? Esta é uma questão que me está incomodando por um tempo e que adietei a questão devido à quantidade de pesquisa necessária para responder adequadamente. Mas aqui vai. Isso levará um tempo – na verdade, eu decidi dividir o material em duas postagens para torná-lo um pouco mais gerenciável – mas conviver comigo.

figura 1

Fonte: Keys, Brozek e Henschel 1950, p. 329

Vamos começar com o que acontece quando você morre de fome e depois passa para o processo de recuperação. Está bem estabelecido que, como uma resposta adaptativa para a redução da disponibilidade de alimentos, a taxa metabólica basal do corpo é reduzida, a fim de diminuir o impacto negativo da desnutrição, e é fácil ver a razão evolutiva pela qual isso acontece. A transição de uma resposta para o jejum a curto prazo para a adaptação à semi-inanição prolongada pode não acontecer imediatamente (veja a minha postagem sobre o jejum intermitente, e Wang et al., 2006), mas, a mais longo prazo, esse mecanismo de poupança de energia é previsível e robusto (veja a Figura 1). Como Keesey e Hirvonen (1997) colocaram:

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Quando ocorre perda de peso, o metabolismo no repouso declina em uma quantidade significativamente superior à esperada da perda de tecido metabolicamente ativo […]. Um declínio no gasto de energia em repouso desproporcionalmente maior do que a perda associada na massa corporal indica que é necessária menos energia para manter um grama de tecido em um indivíduo que é reduzido em peso do que no peso corporal normalmente mantido.

Esta mudança metabólica tem os sintomas familiares que esperamos: falta de energia, baixa pressão arterial, sensibilidade ao frio e assim por diante. A questão é, o que acontece quando o alimento começa a ser mais livremente disponível novamente? Com que rapidez o corpo começa a acelerar a taxa metabólica de novo, a fim de restaurar o corpo para um ótimo funcionamento, e quanto ele joga as coisas de forma segura, caso a disponibilidade de energia cai novamente?

Esta questão é de especial urgência quando se trata de fases posteriores de restauração de peso. Todos aceitam que a restauração tenha que avançar para um peso "minimamente saudável", embora as definições desse nível variem entre um IMC de cerca de 18 e 20. Mas a idéia de que pode ser importante permitir que a restauração continue além deste tipo de nível é mais controverso – tanto entre os próprios sofredores (cada fibra da mentalidade anoréxica gritando que um grama mais do que "minimamente saudável" deve ser evitada a todo custo) e, mais surpreendentemente, na literatura clínica.

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A partir da minha própria experiência, juntamente com a evidência anedótica que vem de você, meus leitores de blog e minha leitura sobre a pesquisa de anorexia e nutrição, concluí há algum tempo que o alvo comum "minimamente saudável" de, digamos, um IMC de 20 (para as populações caucasianas) não é de fato um alvo saudável, porque na grande maioria dos casos não permite um retorno aos hábitos alimentares comuns, uma redução na fome extrema que normalmente acompanha a restauração do peso ou uma normalização completa da taxa metabólica. Na minha publicação em "Como e por que não parar a meio caminho" em recuperação, por exemplo, notei que "seu metabolismo não irá normalizar até atingir seu peso corporal natural". Eu também expliquei (citando evidências de Dulloo et al., 1997) por que a diferença na taxa de restauração da massa gorda e sem gordura faz um overshoot temporário além do peso corporal estável a longo prazo provavelmente será necessário para a recuperação total. Eu também me inspirei em diretrizes estabelecidas pelo blogger de ED e pelo defensor do paciente Gwnyeth Olywn, que em sua publicação em 'Fases de recuperação de um transtorno alimentar restritivo' diz igualmente que

Uma vez que seu corpo alcance seu próprio ponto de ajuste de peso ótimo (e apenas o seu corpo decide o que é isso), ele simplesmente pára de ganhar peso e começa a manter o ponto de ajuste ideal alcançado. Ele faz isso de forma perfeita porque a taxa metabólica volta para o intervalo ótimo na mesma época e as funções biológicas que estavam em espera agora estão de volta à linha.

A conseqüência importante disso é que se pode manter um peso saudável na mesma ingestão de energia que a restauração de peso mantida até esse ponto. Em outro post, "eu preciso de quantas calorias ?!", Olywn acrescenta um pouco mais de detalhes, descrevendo três estágios de recuperação:

O corpo aborda a recuperação da seguinte maneira:

1 mantenha tudo suprimido e tome a energia para lidar com a acumulação de reparo celular (levando a inchaço e retenção de água inicialmente) e calce o resto em lojas de gordura (geralmente desproporcionalmente em torno da seção média para isolar órgãos vitais);
2 assumindo que há energia suficiente ainda entrando, então resolva problemas de reparação de longo prazo (densidade óssea, etc.) e comece a identificar taxas metabólicas e traga as funções biológicas de volta on-line;
3 assumindo que a energia adequada continua a entrar diariamente, em seguida, aumente o sistema neuroendócrino regular de volta ao normal e permita que a taxa metabólica volte ao normal também.

[…]

Uma vez que você atinge o ponto de ajuste do peso ideal do seu corpo, então o metabolismo é normalizado e isso significa que a energia extra que você estava tomando para ganhar peso e reparar agora vai para as funções diárias comuns que não estavam acontecendo de todo o momento em que você restringiu as calorias em primeiro lugar (sempre que era).

Você ganha nas calorias de orientação mínima + [um mínimo de 2.500, 3.000 ou 3.500 kcal por dia, dependendo do sexo, altura e níveis de atividade] e, em seguida, você mantém muito perto dessa mesma quantidade. Chocante, mas verdadeiro.

Aqui, então, a taxa metabólica é assumida como aumentando um pouco nos estágios iniciais a médio de recuperação, antes de normalizar uma vez que o "ponto de ajuste ótimo" é alcançado, o que significa que a ingestão dietética não precisa mudar da restauração do peso para a manutenção do peso fases. No entanto, nenhuma evidência científica ou outra é fornecida para respaldar essas reivindicações. Outras postagens úteis sobre este assunto na Science of EDs, EDBites e Barbells e Beakers oferecem uma pesquisa rápida de algumas pesquisas relevantes, mas não abordam diretamente a questão de quando a normalização metabólica completa acontece. Então eu pensei que seria melhor eu ter um olhar apropriado eu mesmo.

Existem três componentes do gasto energético total: o gasto de energia em repouso (REE), que representa cerca de 60% do total; termogênese induzida pela dieta (DIT), cerca de 10%; e atividade física, em média, cerca de 30% (Golden e Meyer, 2004). O gasto de energia basal (BEE, também chamado de taxa metabólica basal, BMR) e gastos de energia em repouso são os quais eu vou focar neste post. Os dois termos são freqüentemente usados ​​de forma sinônima, mas as restrições são mais rígidas para BMR, que normalmente é medido deitado, após o sono em jejum de uma noite, em um ambiente controlado por temperatura, luz e umidade, enquanto que para REE o valor inclui estimativa requisitos diários para atividade física leve e digestão. Os valores são calculados medindo o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono, com uma série de equações preditivas usadas para estimar o gasto de energia. (Em estudos anteriores, ou estudos onde a dieta dos participantes é conhecida e corrigida, apenas o consumo de oxigênio é medido, veja Speakman, 2013 sobre considerações metodológicas em torno da medida). Exercício físico voluntário de lado, BMR constitui o único fator maior que determina os requisitos dietéticos em condições de semi-inanição (Keys et al., 1950, p. 303).

É claro que, assim como a BMR / REE cair mais acentuadamente na semi-inanição do que a perda de tecido metabólicamente ativo, seria previsível, o aumento da BMR / REE durante a realimentação é significativamente maior do que o aumento que você esperaria simplesmente do ganho em massa livre de gordura. Na semi-inanição crônica da anorexia, REE pode reduzir para 50 a 70% dos níveis previstos, mas, assim que a realimentação começa, os requisitos de energia aumentam rapidamente de novo. Em um estudo, com 87 participantes (Van Wymelbeke et al., 2004), 31% do aumento total de REE durante 2,5 meses de realimentação (inicialmente através da alimentação por tubo) aconteceu durante a primeira semana, o que significa que a taxa metabólica de gordura células de massa podem aumentar dentro de alguns dias. A taxa de aumento será afetada por fatores óbvios como consumo de energia e exercício físico, mas também por coisas como tabagismo, humor e ansiedade (por exemplo, Van Wymelbeke et al., 2004). Se a ingestão de energia cai novamente, por exemplo, quando os participantes em estudos clínicos não aderem às suas dietas de realimentação, REE reduz de novo dentro de uma semana. Isso aconteceu 19 vezes, em 14 dos 87 participantes, no estudo de Van Wymelbeke e colegas, e quando a ingestão dietética dos participantes caiu abaixo de 1,3 x REE, ou seja, abaixo do nível necessário para manter um peso estável (já que REE representa apenas cerca de 60% do gasto energético total), o REE caiu para um nível semelhante ao anterior antes da realimentação.

Este estudo é incomum, incluindo uma fase de acompanhamento, algum tempo após o final do estudo principal, para que possamos contar algo sobre os resultados das pessoas além do aumento de peso a curto prazo. Ao acompanhamento de um ano, 18 participantes preencheram os critérios de recuperação, definidos como "IMC estável e normal" (> 18,5), EI normal (consumo de energia) (> 1,5 × REE), desaparecimento do medo de comer e de tornar-se gordo e comportamento alimentar normal na visita de 1 ano, sem recaída nos 2 meses anteriores. Essas pessoas tinham uma proporção de REE para massa livre de gordura que "não diferiu significativamente daquela obtida nas mulheres saudáveis ​​com idade" (134 ± 16 kJ versus 131 ± 15 kJ por kg de massa sem gordura por dia). Enquanto isso, entre aqueles com um resultado impressionantemente pobre após um ano, a proporção de REE para massa livre de gordura foi maior do que para aqueles que foram recuperados, talvez devido a fatores como a contínua elevação de níveis de ansiedade e exercício.

Outro estudo anterior encontrou um aumento similarmente rápido na taxa metabólica nos estágios iniciais de restauração de peso. Schebendach e colegas (1997) mediram jejum e pós-prandial REE em 50 pacientes hospitalizados com anorexia (com idade média de 16,3 e, em média, 71,6% de um "peso corporal ideal" calculado a partir de medianas americanas). Dentro de duas semanas, o REE de jejum aumentou de 72% para 83,2% dos níveis previstos, aumentando ainda mais para 90,1% e, em seguida, 94,1% nas semanas 4 e 6, respectivamente. No entanto, o peso corporal dos participantes neste ponto não é relatado, além de dizer que "a taxa de aumento de peso variou entre os pacientes" (p. 114) e com algumas dúvidas sobre a conformidade com a dieta.

A taxa metabólica parece não apenas retornar relativamente rapidamente ao normal durante a realimentação, mas ultrapassar os níveis normais em uma fase "hipermetabólica" na qual os pacientes facilmente perdem peso e precisam comer uma quantidade ainda maior de alimentos para ganhar peso "(Marzola et al., 2013, ver também Mehler et al., 2010). Isto é especialmente verdadeiro para restringir, em vez do subtipo de purga compulsiva (Weltzin et al., 1991), e para pacientes que iniciam o tratamento em pesos mais baixos (Walker et al., 1979). Esta resposta hipermetabólica não foi encontrada em todos os estudos (ver, por exemplo, Agüera et al., 2015), e pode parecer paradoxal, dada a escala das adaptações anteriores do corpo para minimizar o perigo de fornecimento inadequado de energia. Mas o hipermetabolismo é uma reação padrão a doenças e lesões, já que o corpo entra em excesso para combater a infecção ou reparar o dano. Após uma semi-inanição prolongada, o corpo se torna ineficiente ao lidar com grandes quantidades de energia. É urgente usar a energia efetivamente para reabastecer as reservas de gordura e reparar os tecidos, mas muitas vezes não pode fazê-lo muito bem nas primeiras semanas e meses de realimentação. Evolutivamente falando, adaptar-se muito prontamente e descobrir que o alimento acabou de funcionar é um risco que sempre está sendo equilibrado contra o perigo de se adaptar apenas lentamente a uma maior disponibilidade de alimentos e desperdiçar a oportunidade de aproveitá-lo ao máximo.

Parte da necessidade de energia elevada pode ser devido à conversão de energia em calor, especialmente à noite (daí o fenômeno freqüente de suores noturnos durante a recuperação) (Marzola et al., 2013). Marzola e colegas (citando Weltzin et al., 1991, acima) observam que as necessidades de energia tendem a se normalizar ao longo de 3 a 6 meses, o que significa que "Para obter a melhor chance de recuperação de manutenção de peso a longo prazo, os pacientes com AN devem persistem com um aumento do plano de tratamento da ingestão calórica ". A recomendação é que, além da fase inicial de estabilização clínica, os pacientes ambulatoriais precisarão de cerca de 500 kcal em relação à quantidade necessária para a manutenção, e que essa quantidade precisará ser aumentada periodicamente para continuar com o aumento de peso, com alguns indivíduos que necessitam de 4.000 ou 5.000 kcal um dia. O exercício físico pode adicionar um enorme fardo adicional, capaz de aumentar os requisitos de energia quase três vezes – por exemplo, de 4.000 a 12.000 kcal para recuperar 1 kg (Kaye et al., 1988, ver também Zipfel et al., 2013).

A longo prazo, parece que todas as mudanças metabólicas são totalmente reversíveis: Dellava e colegas (2009) não encontraram diferenças significativas entre os controles saudáveis ​​e um grupo de 16 mulheres totalmente recuperadas (por uma média de 6,4 anos) da anorexia – recuperação completa definida como tendo um IMC acima de 18,5, ausência de bingeing e purga ou outro transtorno alimentar, e exercício que não exceda as diretrizes dos EUA. Foram feitas medidas de composição corporal (por exemplo, porcentagem e localização da gordura corporal) e REE, e o único fator que fez diferença para o último foi a quantidade de massa corporal livre de gordura. A única diferença entre os dois grupos foi a maior taxa de oxidação de gordura (quebrando moléculas de gordura para combustível) nas mulheres recuperadas, talvez devido ao excesso de exercício ou a diferenças alimentares inexploradas.

Então, sabemos que BMR ou REE se reduzem na semi-inanição, sabemos que aumenta novamente durante a realimentação, e sabemos que, em indivíduos totalmente recuperados, está de volta mais ou menos ao normal, mas ainda não vimos nenhuma evidência detalhada sobre a natureza das mudanças metabólicas que ocorrem durante as últimas fases de restauração do peso ou se há algo a ser aprendido sobre a taxa metabólica que pode ser relevante para entrar nesse suporte "totalmente recuperado" em primeiro lugar.

Um dos principais problemas aqui é metodológico. Muitos estudos interrompem-se muito antes de qualquer coisa que possamos pensar de forma realista como uma recuperação completa. Um estudo realizado em 1993 por Krahn e colegas, por exemplo, encontrou um REE de 123% dos níveis normais esperados na fase final de manutenção do peso. Mas não há dados para o IMC final dos participantes. A terceira e última fase de realimentação termina uma vez atingido o peso alvo (dentro de 10% de um peso ideal novamente calculado usando medianas dos EUA) e é seguido por uma drástica redução na ingestão de energia, de 3.600 kcal / dia para apenas 1.800 . Qualquer um que fez isso no mundo real se prepararia perfeitamente para a recaída, o que é, imagino, exatamente o que aconteceu com muitos desses participantes. Mas nada além do dia da descarga é relatado aqui – para os 6 dos 10 pacientes que realmente chegaram ao final do estudo.

Mesmo nos poucos estudos que cobrem a "recuperação total" (Van Wymelbeke et al., 2004, Dellava et al., 2009), o IMC qualificado geralmente é fraco (nos dois estudos, o mínimo foi de 18,5, embora o real Os meios foram 20,3 ± 1,6 e 21,9 ± 2,2, respectivamente). No estudo de Van Wymelbeke e colegas, como é frequentemente o caso, não são fornecidos detalhes sobre como os comportamentos alimentares e as atitudes foram avaliados, nem os níveis de exercício mencionados; enquanto em Dellava e colegas ", o exercício foi avaliado brevemente, mas nenhuma avaliação foi feita de atitudes em relação ao alimento ou à forma ou peso do corpo – tanto no grupo recuperado quanto no controle. Portanto, é difícil dizer se e em que medida as atitudes e comportamentos desordenados podem estar exercendo efeitos sobre a fisiologia, a atividade e a ingestão nessas mulheres, o que torna os resultados metabólicos menos significativos do que poderiam ser.

Em suma, nenhum dos estudos clínicos eu consegui encontrar relatórios com detalhes suficientes e continua a intervenção por tempo suficiente, para que possamos julgar com confiança quais são os efeitos da restauração de peso total provocada por uma ingestão dietética Isso vai além de limites clínicos arbitrariamente mais ou menos arbitrários. Isso realmente importa, porque as taxas de abandono (Fassino et al., 2009) e a recaída (Steinhausen, 2002) entre os participantes em estudos clínicos sobre distúrbios alimentares são altas e uma das razões obviamente óbvias para isso, que um número desconcertante de clínicos e pesquisadores parecem negligenciar ou optar por ignorar, é que o peso "restauração" é interrompido em um nível muito mais baixo do que faz algum sentido. (Talvez eu faça deste tema uma publicação futura.) O que acontece se deixarmos de lado nosso medo do excesso de peso e nossos esforços orientados por objetivos para declarar o maior número de pessoas possível e descarregado? O que acontece se permitimos que a recuperação continue além dos mínimos clínicos e das refeições contadas com calorias para algo que mais persuasivamente se assemelha a uma saúde total?

Leia a minha próxima publicação para descobrir!