Os sintomas psiquiátricos são bastante onipresentes na população em geral – a maioria das pessoas normais tem pelo menos um, muitos deles têm alguns. Quando presente isoladamente, um único sintoma (ou mesmo alguns) não faz uma desordem psiquiátrica. Duas condições adicionais também devem ser cumpridas antes que um sintoma possa ser considerado parte de um transtorno mental.
Primeiro, deve haver um conjunto característico dos sintomas – conforme estabelecido no critério de critérios DSM pertinente. Sintomas isolados de depressão, ou ansiedade, insônia ou dificuldades de memória, ou problemas de atenção, ou qualquer coisa que seja por si só suficiente para justificar o diagnóstico de transtorno mental.
Em segundo lugar, e nosso principal assunto aqui, os sintomas devem causar dificuldade clinicamente significativa ou comprometimento clinicamente significativo no funcionamento social ou ocupacional. Essa ressalva é tão importante que foi incluída como um item separado na maioria dos conjuntos de critérios do DSM. Não é suficiente ter sintomas, eles também precisam criar sérios problemas em sua vida.
Por que não definir transtornos mentais apenas sobre a presença ou ausência do cluster característico? Por que se sentiu necessário exigir também sofrimento ou deficiência? A maioria dos distúrbios do DSM apresentam ao longo de um espectro graduado de gravidade. No final severo, o sofrimento da pessoa e o comprometimento ocasionado pelos sintomas são tão óbvios que não pode haver dúvida de que a apresentação se qualifica como transtorno mental. Mas, no lado ameno da maioria dos distúrbios, não existe um limite claro que distingue a normalidade do transtorno mental.
Mas como definimos o que é clinicamente significativo? Infelizmente não fazemos – este é um termo necessariamente vago sem marcadores precisos. Decidir se alguém está sofrendo angústia ou deficiência suficiente para ter um distúrbio mental clinicamente significativo pode ser um julgamento inerente, difícil e subjetivo, que deve ser feito sem critérios objetivos.
Aqui estão algumas dicas que podem ajudar. Em primeiro lugar, perceba que não há respostas certas óbvias. Aceite a inevitabilidade de pelo menos alguma incerteza ao responder a questão de saber se a condição de alguém é suficientemente grave para justificar o diagnóstico e o possível tratamento. Essa consciência leva a várias implicações importantes. A espera atenta pode ser o melhor primeiro passo – muito melhor do que saltar para uma conclusão de um jeito ou de outro. A tintura do tempo geralmente oferece uma cura livre, livre de efeitos colaterais, especialmente para condições mais suaves que não duraram muito e não prejudicam muito. Em seguida, esta decisão geralmente requer outros informantes para complementar o julgamento subjetivo do paciente. Algumas pessoas são estóicas e literalmente devem estar à porta da morte antes de aceitar que estão com problemas. No outro extremo são aqueles que podem procurar um diagnóstico e um tratamento para o que podem ser os dores, dores, decepções e sofrimentos da vida cotidiana.
Em situações de disparo, é útil fazer uma análise risco / benefício das vantagens e dificuldades de fazer o diagnóstico. A questão básica resume-se a "tornar este diagnóstico mais provável ajudar ou ferir o paciente". Todo o resto sendo igual quando a decisão poderia ir de qualquer maneira, faz sentido fornecer um diagnóstico quando há um tratamento recomendado provado ser seguro e eficaz – mas para evitar um diagnóstico questionável se não houver um tratamento comprovado ou se o tratamento disponível tiver efeitos colaterais potencialmente perigosos ou complicações.
Pode ser tentador fazer um teste de tratamento, mesmo que a presença do diagnóstico não seja clara. Uma possível justificativa é que, se o tratamento faz com que o paciente se sinta melhor, quem se preocupa se os critérios diagnósticos foram cumpridos. Outro raciocínio é que uma resposta positiva prova que o diagnóstico era preciso e que o tratamento era necessário.
Estes são argumentos inexactos e enganosos. Distúrbios mais leves têm taxas de resposta ao placebo muito altas – muitas vezes cerca de cinquenta por cento, o que é muito próximo da taxa de resposta alcançada pela medicação. Inmediatamente começando o remédio para um distúrbio leve impede de determinar o que causou a melhoria subseqüente – tempo e efeito placebo ou o ingrediente ativo na medicação. Os pacientes rotineiramente não atribuem melhora ao efeito da medicação e permanecem em pílulas desnecessariamente e por efeitos colaterais que arriscam muito. Assim, para condições mais suaves, a melhor ordem de aproximação é o tempo e a espera vigilante primeiro (um regime de exercícios é sempre uma boa parte deste pacote); psicoterapia em seguida; e depois medicação como terceiro e último recurso.
A linha inferior: se o estado psiquiátrico do paciente estiver entre e entre – nem tudo bem, mas não claramente desordenado – não pula para tomar uma decisão sobre diagnóstico e tratamento. Dê algum tempo. As coisas costumam resolver dentro de um mês ou dois da espera vigilante.
O DSM 5 está ameaçando remover o requisito de significância clínica dos vários conjuntos de critérios onde está atualmente incluído. Este é um grave erro que provavelmente irá exacerbar a inflação diagnóstica e a provisão de tratamento desnecessário. Por mais imperfeita e pouco confiável, o significado clínico é um porteiro necessário que protege contra o diagnóstico excessivo e injustificado.
