A insônia é o distúrbio do sono mais comum e é um dos sintomas mais comuns relatados por pacientes com doenças médicas e psiquiátricas. Estimativas baseadas na população indicam que cerca de 33% da população adulta relata sintomas de insônia e 10 – 15% relatam prejuízo no funcionamento diurno como resultado (APA, 2013). Isso, naturalmente, levanta a questão de saber se a insônia é, ou não, um distúrbio separado ou se é, na verdade, apenas um sintoma de outros problemas médicos ou psicológicos. Isso leva a um problema de diagnóstico enfrentado pelos profissionais de saúde sobre como melhor entender a insônia. O diagnóstico deve ter um impacto significativo no tratamento, de modo que, em última análise, a resolução desse problema afeta diretamente a qualidade e o tipo de atendimento dado aos indivíduos que sofrem com a incapacidade de dormir. Então, temos que perguntar: a insônia é um sintoma de outro distúrbio, como a depressão maior, ou é um distúrbio em si mesmo que pode até ser um fator causal no desenvolvimento de uma doença como a depressão maior?
Até recentemente, a insônia era conceituada como consistindo em vários subtipos, todos caracterizados por dificuldades na iniciação e manutenção do sono que resultavam em sintomas diurnos como fadiga e falta de memória (Thorpy, 2012). Sob a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono Segunda Edição (ICSD-2, Academia Americana de Medicina do Sono, 2005) os seguintes tipos de insônia foram reconhecidos: Transtorno do Sono de Ajustamento (insônia devido a um estressor específico), Insônia Psicofisiológica (devido ao aumento da excitação e aprendido) padrões de sono desadaptativos), Insônia Paradoxal (os pacientes experimentam dormir menos do que aparentam objetivamente), Insônia Idiopática (insônia que começou e persistiu desde a infância), Insônia Devido a Transtorno Mental (quando a insônia faz parte de um transtorno como a depressão maior), Higiene do Sono Inadequada (insônia devido a comportamentos inconsistentes com o bom sono, como ter horários de dormir e acordar irregulares), Insônia Comportamental da Infância (Tipo de Associação no Início do Sono em que uma criança requer condições inadequadas para poder para dormir, como ter uma luz acesa durante toda a noite, Tipo de sono com ajuste de limite em que as crianças param de ir para a cama e isso não é tratada de forma eficaz por um cuidador, e Tipo Combinado que tem aspectos de ambos), Insônia Devido a Drogas ou Substâncias (como cocaína) e Insônia Devido a Condição Médica (quando a causa da insônia é considerada um distúrbio médico como como dor crônica). Estes subtipos de insônia foram ainda considerados como sendo primários, porque não eram devidos a outro distúrbio, ou secundários quando se acreditava que a insônia era devida a outro distúrbio médico (por exemplo, doença cardíaca), distúrbio psiquiátrico (por exemplo, um distúrbio de ansiedade) ou outro distúrbio do sono (por exemplo, apneia do sono).
A pesquisa geralmente não suporta esses subtipos de insônia como fenótipos distintos. Tanto a pesquisa quanto a experiência clínica indicaram que é melhor considerar a insônia como uma área de problema independente com potencial causalidade bidirecional, uma vez que ela pode ser tanto a causa como o resultado de outros distúrbios (Seow et al, 2018). Esse tipo de raciocínio teve recentemente um impacto sobre o diagnóstico em medicina do sono, psiquiatria, psicologia clínica e medicina geral. Várias revisões da nosologia diagnóstica foram concluídas nos últimos anos que refletem essas mudanças. Com o Manual Diagnóstico e Estatístico Quinta Edição (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013) e a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono Terceira Edição (ICSD-3, Academia Americana de Medicina do Sono, 2014), as distinções acima entre subtipos de insônia têm foi abandonado e um diagnóstico de distúrbio de insônia pode ser feito sozinho ou como uma condição de co-morbidade com outro distúrbio médico, psiquiátrico ou do sono, conforme o caso. Esta é uma grande mudança no diagnóstico de insônia e foi baseada na dificuldade de estabelecer qualquer relação de causa / efeito confiável entre insônia e outros distúrbios médicos ou psiquiátricos (Sateia, 2014).
Isso tem implicações para o tratamento. Primeiramente, indica que a insônia deve ser avaliada e tratada, mesmo se houver outros distúrbios presentes. Por exemplo, em vez de apenas tratar a depressão e esperar que a insônia atenda, uma atenção específica deve ser dada à própria insônia. Isso pode significar a seleção de antidepressivos com efeito soporífero, adição de medicação para dormir ou, talvez, o melhor de tudo, fornecendo estratégias comportamentais cognitivas ao paciente para ajudar no controle do problema da insônia.
Um estudo recente de Seow et al (2018) investigou a relação entre insônia e distúrbios psiquiátricos. O estudo foi realizado em Cingapura e utilizou critérios de insônia do DSM-5 (APA, 2013). Os participantes eram adultos que procuravam tratamento psiquiátrico no Instituto de Saúde Mental, em Cingapura. Este é o principal hospital psiquiátrico em Singapura e 400 pacientes entre as idades de 21 e 65 foram incluídos no estudo. Havia 100 pacientes com transtorno depressivo maior, 80 com transtorno bipolar, 100 com transtornos de ansiedade e 120 com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. Destes pacientes, 31,8% (127 dos 400 pacientes) preencheram os critérios do DSM-5 para o transtorno da insônia. Quase metade (45,0%) dos pacientes com transtorno depressivo maior e um terço (33%) daqueles com transtornos de ansiedade também preencheram os critérios para insônia. No total, 50% dos pacientes (200) relataram ter procurado tratamento para insônia de um profissional de saúde. Apenas 12% (24) dos pacientes receberam qualquer forma de educação sobre higiene do sono ou qualquer intervenção psicoterapêutica especificamente para ajudar a insônia. A maioria (182 pacientes ou 91% dos 200) receberam medicação para dormir. Destes, 74,2% (135 pacientes) acharam os medicamentos pelo menos um pouco úteis, mas também tinham muitas preocupações, como medo de dependência, ressaca diurna e diminuição da eficácia ao longo do tempo.
Curiosamente, enquanto os pacientes com insônia tiveram maior comprometimento do que os pacientes que não preencheram os critérios para insônia em termos de funcionalidade, fadiga e sensação de bem-estar, não foram observadas diferenças em termos de uso de serviços de tratamento, como atendimento de emergência , tratamento ambulatorial, hospitalização ou psicoterapia. Aqueles com insônia eram estatisticamente diferentes, pois estavam mais frequentemente desempregados, tinham níveis mais baixos de atividade, usavam mais medicação para dormir e, mais freqüentemente, tinham uma comorbidade psiquiátrica secundária adicional.
A insônia parece tornar o tratamento dos transtornos psiquiátricos mais difícil, mas uma menor prioridade parece ter sido estabelecida pelos clínicos para os sintomas de insônia do que para outros sintomas psiquiátricos. A implicação é que há falta de diagnóstico e tratamento da insônia nessa população de pacientes. É improvável que as condições sejam diferentes nos Estados Unidos. Embora este estudo tenha sido limitado considerando apenas um cenário de tratamento e tivesse um conjunto limitado de transtornos psiquiátricos que foram avaliados, ele, no entanto, começa a mostrar como a insônia é comum entre pacientes que buscam tratamento para distúrbios psicológicos e quão limitadas são as abordagens terapêuticas. disponível para endereçá-lo. Também está claro que muito mais atenção deve ser dada aos benefícios potenciais de fornecer terapia cognitiva e comportamental para insônia a pacientes que procuram tratamento psiquiátrico e que também atendem aos critérios para insônia.
Referências
Academia Americana de Medicina do Sono, (2005). Classificação Internacional de Distúrbios do Sono: Manual de Diagnóstico e Codificação Segunda Edição. Westchester, Illinois: Academia Americana de Medicina do Sono.
Academia Americana de Medicina do Sono (2014). Classificação Internacional de Distúrbios do Sono Terceira edição. Darien, IL: Academia Americana de Medicina do Sono.
Associação Americana de Psiquiatria (2013). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição. Arlington, VA: Associação Americana de Psiquiatria.
Sateia, MJ (2014). Classificação Internacional de Distúrbios do Sono – Terceira Edição. Peito, 146 (5), 1387 – 1394.
Seow, LSE, Verma, SK, Mok, YM, Kumar, S., Chang, S., Satghare, P., Hombali, A. Vaingankar, J., Chong, SA, Subramaniam, M. (2018). Avaliando o transtorno da insônia do DSM-5 e o tratamento de problemas do sono em uma população psiquiátrica. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14 (2), 237 – 244.
Thorpy, MJ (2012). Classificação de Distúrbios do Sono. Neurotherapeutics, 9, 687 – 701 DOI 10.1007 / s13311-012-0145-6
