Por Lawrence D. Blum, MD
Existem algumas áreas de psiquiatria que se beneficiarão de mais controvérsias. Um deles é a prescrição de antidepressivos para jovens que lidam com decepções românticas. Eu vi muitos jovens homens e mulheres que receberam antidepressivos para as rupturas muito dolorosas, mas comuns e românticas características desta fase da vida, que então se habituaram às drogas. Eles tomam a medicação indefinidamente, seus cérebros acomodam-se, neurofisiologicamente, à presença do produto químico, e tornam-se incapazes de interrompê-lo sem sintomas intoleráveis de abstinência que parecem uma doença subjacente. Ocorre um fenômeno paralelo com pouca frequência com o uso de anfetaminas (e outros estimulantes) para Transtorno de Déficit de Atenção (ADD) que às vezes é diagnosticado erroneamente nessa faixa etária.
Exemplos clínicos ilustram os problemas. (As identidades dos pacientes foram alteradas enquanto ainda mantêm o essencial dos problemas clínicos).
O Sr. A, agora com 30 anos, tornou-se mal-humorado e retirado aos 16 anos depois que uma menina recusou suas abordagens românticas. Seus pais bem-intencionados o levaram a um psiquiatra, que após uma breve avaliação, prescreveu fluoxetina. O Sr. A agora está bem ajustado e felizmente casado, mas incapaz de sair da fluoxetina. Mesmo que seja cuidadosamente afunilada, dois ou três meses após a interrupção, fica ansioso e deprimido. Este é um problema iatrogênico. Não está relacionado com os acontecimentos em sua mente ou sua vida; Em vez disso, é o resultado da acomodação de seu cérebro em uma medicação, produzindo uma síndrome de abstinência grave. Seu psiquiatra original fez apenas um diagnóstico descritivo. Ele não perguntou sobre o que estava acontecendo na mente do Sr. A e, portanto, não poderia fazer um diagnóstico dinâmico (ou seja, um diagnóstico de conflitos emocionais centrais do paciente, capacidade de funcionar em relação a outras pessoas, pontos fortes e fracos, etc. ). O Sr. A, como muitos adolescentes, teve muita ansiedade e culpa por envolvimento sexual e romântico e sucesso potencial. Ele defendeu contra sua ansiedade e culpa, assegurando-se que a vida nunca funcionaria para ele. Quando a garota que ele admirou o rejeitou, ele imediatamente concluiu que este seria perpetuamente seu destino, então a recusa da menina era particularmente dolorosa. O Sr. A sente que essa dinâmica tinha sido discutida com ele no momento, ele talvez não precisasse de medicação alguma.
A Sra. B, como o Sr. A, recebeu prescritos antidepressivos para reações depressivas a decepções românticas precoce. Da mesma forma, ela auto-punitivamente se convenceu, apesar de atrair facilmente a atenção dos homens, que essas decepções significavam uma vida sozinha. A Sra. B tem uma história familiar de depressão (embora nenhum de seus irmãos se depara com ela), e ela sente que precisava de medicamentos para ajudar a negociar períodos difíceis. Mas deveria ter estado neles por longos períodos de tempo? A atenção terapêutica a seus conflitos emocionais a ajudou a formar relacionamentos duradouros, se casar e ter filhos. Incapaz de retirar os medicamentos, ela teve que lidar com os riscos de seu uso durante a gravidez, que ela então submeteu ao mesmo tipo de auto-acusações culpadas que antes costumava limitar suas perspectivas românticas.
A Sra. C veio a mim em três medicamentos – um para cada uma de suas rupturas românticas significativas. Ela também estava depressivamente auto-decrescente, iniciando a terapia, deixando-me saber todas as coisas que ela poderia pensar, que poderia me fazer pensar menos nela. Compreender algumas das razões para sua auto-depreciação ajudou-a a melhorar os relacionamentos românticos, mas não lhe deu a coragem de tirar seus medicamentos. A gravidez, no entanto, levou-a a descontinuar prontamente e com sucesso um antidepressivo e um estabilizador de humor (ela nunca teve sintomas sugestivos de maníaco-depressão). Ela permaneceu em uma dose baixa de um SSRI, teve uma gravidez sem problemas e depois se apaixonou por um bebê encantador.
Estas vinhetas de casos sugerem os seguintes princípios para consideração:
Há considerações relacionadas em casos de receita de anfetaminas .
Quando a família da senhora deputada mudou-se para uma nova casa, ela, seu irmão e sua irmã, participaram de uma nova escola. Ao contrário de seus irmãos, a Sra. D, que estava no ensino médio, teve um ajuste difícil. Suas notas caíram. Ela foi levada a um psiquiatra que diagnosticou ADD e receitou anfetaminas. O psiquiatra prestou pouca atenção a sua falta de dificuldade anterior na escola ou suas lutas fazendo novos amigos. Nem o psiquiatra descobriu que a Sra. D teve que conjurar os avanços sedutores de um professor mais velho (embora a Sra. D provavelmente não tivesse sido imediatamente próxima sobre isso no momento). Quando a Sra. D veio para mim como estudante universitária, por problemas com raiva, ansiedade e alguma depressão, ela tomava religiosamente 70 miligramas de anfetaminas diariamente. Depois que eu aprendi um pouco sobre ela e levantei a questão de saber se ela realmente tinha ADD, e se poderia ter sentido pensar em diminuir as anfetaminas, ela ficou consternada e parecia uma criança que temia que eu estivesse prestes a roubar seu doce. Ajudá-la a sair da medicação desnecessária foi um processo de vários anos. Primeiro, ela teve que reconhecer que era prescrito para tratar um problema que ela provavelmente não tinha, e em segundo lugar, que estava falhando em ajudá-la com os problemas que ela tinha. Enquanto atendíamos a alguns de seus conflitos emocionais reais, ela se mostrou disposta a experimentar com doses mais baixas. Ela conseguiu ver que seu trabalho era pouco alterado à medida que a dose era reduzida e que suas dificuldades com a escola tinham mais a ver com os sentimentos com os colegas de classe e os professores do que com a presença ou ausência de anfetaminas. Depois de uma luta prolongada, finalmente fora da medicação, ela se sentiu responsável por sua vida e não acreditava mais que havia algo inerentemente errado com sua mente ou seu cérebro.
O Sr. E era o único filho em uma família acadêmica de alta potência. Suas irmãs mais velhas eram todas as questões intelectuais. No início do ensino médio, ele recebeu seu primeiro B como nota em um curso. Ele foi levado a um pediatra, diagnosticado com ADD e colocou estimulantes. Como a Sra. D, ele veio a acreditar que ele precisava deles. Na faculdade, ele começou a desenvolver alguns aspectos mágicos de seu pensamento, um potencial efeito colateral dos estimulantes. Foi muito difícil ajudá-lo a ver que ele teve um problema com seu pensamento ou que pode ser devido à medicação.
Princípios a considerar:
Pensamentos finais:
Ajudar os pacientes a sair da desnecessária, ou não mais, os medicamentos podem ser uma tarefa difícil. Os seus apegos emocionais aos medicamentos podem ser intensos e variados. Para alguns, a prescrição é um sinal de ser amada e cuidada. Para outros, representa uma certificação de déficit, apaziguando a culpa sobre o sucesso e / ou atesta a necessidade de uma consideração especial. Na medida em que a medicação tenha sido útil, pode ter sido considerado um amigo muito querido, ou mesmo uma parte do eu. Quando a medicação tem sido útil, também há, é claro, preocupação sobre o retorno potencial das dificuldades para as quais foi prescrito. Poucos pacientes são informados no momento da primeira receita de que existe risco potencial de habituação e retorno ou sintomas de exagero de descontinuação. Este tipo de discussão é mais difícil de ter em situações em que a prescrição é urgentemente necessária e o paciente está relutante, mas ainda não é feito naqueles casos em que a prescrição é mais opcional do que essencial. A imagem raramente é simples.
Estes poucos comentários apenas cortam a superfície das dificuldades enfrentadas pelos médicos e pacientes ao ajudar os pacientes a descontinuar seus medicamentos. Os programas de residência prestam muita atenção para ajudar os formandos a aprender a prescrever medicamentos; raramente educam os residentes sobre como ajudar os pacientes a descontinuá-los. O fato de tantas residências atualmente prestar atenção limitada às intervenções além da medicação contribui para a dificuldade.
Os medicamentos psiquiátricos salvaram a vida de muitos pacientes. Alguns pacientes precisam de medicação para toda a vida. Mas alguns terminam em medicamentos para a vida, mesmo em alguns casos, quando a medicação talvez não tenha sido necessária em primeiro lugar. Embora seja muitas vezes uma tarefa difícil, como uma profissão, precisamos fazer um melhor trabalho para distinguir quais são os pacientes.
(Dr. Blum é um psiquiatra e psicanalista em prática privada em Filadélfia, PA. Ele ensina nos Departamentos de Antropologia e Psiquiatria da Universidade da Pensilvânia e no Centro Psicanalítico de Filadélfia).
Este artigo foi publicado na edição de abril de 2017 da Clinical Psychiatry News.
http://www.lawrenceblum.com
