“Tanto mais surpreendente, e desconcertante, deve parecer quando, como médico, se descobre que as pessoas ocasionalmente ficam doentes precisamente quando um desejo profundamente arraigado e há muito acalentado se concretiza. Parece então que eles não foram capazes de tolerar sua felicidade; pois não pode haver dúvida de que existe uma conexão causal entre o sucesso deles e o adoecimento deles. ”- Sigmund Freud,“ Aqueles Destruídos pelo Sucesso ”, de Um Suplemento Metapsicológico à Teoria dos Sonhos
Qualquer suicídio individual é em si mesmo infinitamente trágico, mas quando as celebridades morrem por suicídio, o impacto reverbera coletivamente em grande escala. Com qualquer suicídio, existe o risco de contágio na forma de “grupos de suicidas”. Com o suicídio de celebridades, o espectro do contágio se torna ainda maior. E, no entanto, devido à quantidade de atenção que essas mortes de alto perfil geram, elas também têm o potencial de mudar o diálogo em torno do suicídio. É um caminho menos do que ideal para uma mudança positiva, mas importante para ser promovido.
Mais recentemente, as mortes de Kate Spade e Anthony Bourdain mais uma vez catapultaram o suicídio para o centro do discurso público, despertando nossa memória das mortes de Robin Williams, Chris Cornell do Soundgarden e muitos outros. Isso faz parte de um aumento geral nas taxas de suicídio nos Estados Unidos. De acordo com um relatório recente do Centers for Disease Control, as taxas de suicídio aumentaram mais de 30% em pelo menos 25 estados e, em 2016, houve mais de 45.000 suicídios em todo o país por pessoas com mais de 10 anos, mais da metade quem não teve um estado de saúde mental diagnosticado no momento da morte. Os fatores associados incluíram questões de relacionamento (incluindo perda de relacionamento), problemas relacionados a substâncias, problemas gerais de saúde e estresse nas finanças, trabalho e moradia.
Não é o que explica essa tendência, mas entender a evolução da mentalidade suicida é um importante ponto de partida para desenvolver uma prevenção eficaz do suicídio. O que leva uma pessoa a considerar o suicídio como uma opção? O que devemos procurar em nós e nos que nos rodeiam para que possamos agir antes que seja tarde demais? O que impede aqueles que contemplam o suicídio de buscar ajuda e o que mantém a ajuda disponível de ser eficaz?
Envolver-se
Repetidas vezes em meu trabalho, falo com amigos, colegas de trabalho e familiares de pessoas que estão com sérios problemas. Eles podem estar lutando com o álcool ou dependência de drogas, rejeitando agressivamente qualquer forma de ajuda. Eles podem ser apanhados nas profundezas da depressão, muitas vezes lutando com uma ansiedade avassaladora e percepções distorcidas da realidade, levando a uma sensação de total desesperança e desamparo. Eles podem estar lidando com as conseqüências do trauma do desenvolvimento – lidando com abuso e negligência sexual, por exemplo, muitas vezes incapazes de administrar emoções poderosas e de se envolver em comportamento autodestrutivo. Independentemente do motivo de suas lutas, eles são muitas vezes hesitantes em falar ou procurar ajuda, e o problema é agravado quando as pessoas mais próximas a eles não sabem como efetivamente oferecer ajuda. De alguma forma, mesmo quando sabemos que devemos fazer alguma coisa, temos tanto medo de dizer a coisa errada que ficamos paralisados e não dizemos nada. Às vezes, é a fadiga do cuidador que leva à dificuldade de permanecer vigilante com os entes queridos doentes. Às vezes, nosso desejo de ajudar é obscurecido por nossa própria luta com a dinâmica psicológica interpessoal do suicídio e permanecemos em silêncio, mesmo quando sabemos que devemos falar.
Uma das coisas que mais ouço é que as pessoas têm medo de violar limites. A percepção é que ou devemos evitar quaisquer problemas por medo de ser inadequado ou indelicado, ou devemos enfrentar as preocupações com um ataque frontal completo. Há uma tremenda sensação de que a situação é ou não, e em ambos os casos, não há um bom caminho a seguir. Há a sensação de que há apenas duas opções: ou fazer um gesto hesitante, arriscando-se, e acabar evitando completamente o assunto ou insistindo e arriscando que a pessoa em necessidade pare de se aproximar ou, pior ainda, seja dirigido para agir.
Em muitos casos, essa dinâmica mal-adaptativa é familiar e familiar. É o resultado de anos de normas familiares disfuncionais que criaram o cenário para a criação e sustentação de uma cultura de negação e padrões rígidos de comunicação organizados em torno de uma ideia de polidez que bloqueia a comunicação aberta a serviço da manutenção do status quo.
Um exemplo gritante disso surge na minha vida profissional. Pessoas com familiares com problemas não sabem se podem ou devem procurar psiquiatras ou terapeutas de seus entes queridos. Eles acreditam que qualquer contato tem que ser feito indo atrás das costas do membro da família e entrando em contato com o médico sem o consentimento prévio ou discussão com o paciente. No entanto, acredito firmemente que, se houver uma séria preocupação, faz sentido entrar em contato com o clínico em vez de ficar de braços cruzados e deixar que algo de ruim aconteça. Nós não estamos falando de um cônjuge intrusivo ou pai que chama o terapeuta por nenhuma boa razão. Em vez disso, estamos falando de situações em que a participação do membro da família pode fazer a diferença entre a vida e a morte.
Profissionais de saúde mental bem preparados estarão abertos à comunicação familiar e, de fato, em situações clínicas de alto risco, provavelmente estabelecerão as linhas de comunicação antes da crise, para que os membros da família preocupados não precisem se preocupe em se meter em problemas por fazer a coisa certa. Sem consentimento, os médicos não podem discutir o tratamento (ou mesmo divulgar se alguém estiver sob seus cuidados), mas eles podem ouvir a preocupação de outras pessoas sem divulgar qualquer informação confidencial. No entanto, em situações de emergência, os médicos não só são autorizados a quebrar a confidencialidade, mas eles são obrigados a fazê-lo, a fim de garantir a segurança de seus pacientes. E, embora os entes queridos preocupados possam ter sido rejeitados pela pessoa necessitada, é importante que eles saibam que a pesquisa indica que os sobreviventes de suicídio que passaram pela crise para obter a ajuda de que necessitavam são, em geral, gratos por terem sobrevivido. (Há uma boa coleção de histórias anedóticas de sobrevivência suicida aqui). Por isso, é importante reconhecer que, nos casos de pessoas suicidas que não apenas não conseguem se aproximar, mas que se isolam propositalmente e afastam os outros, os entes queridos e os clínicos envolvidos enfrentam o desafio de enfrentar uma forte resistência.
Esforços heróicos e contenciosos não são normalmente necessários quando outros se envolvem desde o início, antes que a psicologia do isolamento se torne entrincheirada e se desenvolva no sistema familiar. Uma discussão cuidadosa pode começar com uma expressão de preocupação e um pedido de consentimento para estar mais envolvido nos cuidados. Expressar o cuidado com a empatia, reconhecer o sofrimento da pessoa e, gentilmente, mas insistentemente, fornecer ajuda e conseguir a pessoa adequada pode, muitas vezes, ser suficiente para evitar a tragédia. Naturalmente, como com outras doenças graves, tratar doenças psiquiátricas mais severas requer o envolvimento de profissionais médicos. Mas em praticamente todos os casos – particularmente condições como depressão severa, em que os afetados podem não acreditar que qualquer coisa pode ajudar ou mesmo que valham a pena o esforço requerido – ter familiares e outras pessoas próximas ao paciente e outros envolvidos no cuidado – é essencial e muitas vezes é um componente negligenciado de um curso de tratamento.
Sinais de aviso: o que procurar
O primeiro passo para poder oferecer ajuda a uma pessoa potencialmente suicida é saber o que procurar. Os fatores de risco tradicionais incluem tentativas prévias de suicídio, história de suicídio familiar, depressão, ansiedade, agitação e afins. Acredita-se que as pessoas que estão se recuperando da depressão muitas vezes tenham energia para agir em planos de suicídio, da mesma forma que estão começando a responder ao tratamento com mais motivação, mas que ainda não estão com vontade de viver. É importante notar, também, que muitas pessoas que se machucam não pretendem acabar com suas vidas, mas, inadvertidamente, acabam morrendo. Muitas mortes acidentais podem ser suicídio disfarçado, expressões de necessidade desesperada que terminam em tragédia, ou algo intermediário.
Apesar de anos de pesquisa sobre suicídio, continua difícil prever quem irá agir com base em inclinações suicidas com intenção letal. Pesquisas anteriores usando aprendizado de máquina e neuroimagem para medir a atividade cerebral e prever quem é suicida são intrigantes e promissoras, mas não estão prontas para uso clínico.
Mais recentemente, os pesquisadores se concentraram em fatores adicionais para melhor prever o suicídio. Três fatores (que se sobrepõem até certo ponto) estão emergindo como mais críticos: aprisionamento, derrota e dor emocional. Esses fatores fazem parte do que os pesquisadores chamaram de “síndrome da crise do suicídio”, uma tempestade perfeita de circunstâncias que supostamente precipitam tentativas de suicídio caracterizadas por sentirem-se encurraladas, sendo inundadas por ruminações negativas, experimentando pânico e dissociação, medos de morte e esmagadora dor (Shuang et al., 2018).
A síndrome de crise de suicídio é “transdiagnóstico”, o que significa que ela não se aplica apenas à depressão, mas foi demonstrado (Siddaway et al., 2015) estar presente nas condições psiquiátricas, incluindo transtornos de ansiedade, TEPT (transtorno de estresse pós-traumático) e suicídio, independentemente do diagnóstico.
Apreensão percebida e derrota percebida são fatores relacionados na precipitação de uma crise de suicídio. Em sua análise de múltiplos estudos de suicídio em diferentes condições psiquiátricas, Siddaway e seus colegas definem percepção de derrota como “uma percepção de luta fracassada e impotência resultante da perda ou ruptura significativa de status social, identidade ou objetivos hierárquicos”. causa: 1) falha ou perda de sucesso na obtenção de bens materiais ou sociais; 2) humilhação e ataque de outros; e 3) auto-ataque sob a forma de intensa autocrítica, vergonha, perda de status social ou incapacidade de progredir em direção aos objetivos.
A armadilha percebida, escrevem Shuang e seus colegas, “ocorre quando a motivação psicobiológica usual para escapar da ameaça ou do estresse é bloqueada por causa da baixa probabilidade de agenciamento individual ou resgate por parte dos outros.” Isso é sentido como “uma urgência sentida de escapar de um situação insuportável da qual não se percebe fuga ”. Do ponto de vista da saúde mental clínica (sem incluir a eutanásia), as pessoas não escolhem o suicídio (com exceção da eutanásia, o que requer uma discussão completamente diferente daquela). O aprisionamento ocorre quando uma pessoa percebe que as opções – desde tratamentos inexperientes até tentativas de mudar os estressores da vida – parecem fora de alcance, mesmo que pareçam possíveis para outros. Esforços obsessivos para pensar em opções (“inundações ruminantes”), quando nenhuma opção parece disponível, levam a buscas desesperadas e em pânico, e a um estresse infinitamente repentino – uma situação perfeita para o suicídio chegar como uma possibilidade sombria e solitária. É, portanto, absolutamente crítico não romantizar o suicídio como heróico, atraente e sedutor, exigindo coragem moral, ou como uma escolha real.
Eu e outros
Paralelamente à derrota, a armadilha pode estar relacionada a fatores internos (por exemplo, desamparo frente a pensamentos negativos, sentimentos ou estados mentais ou sensação de si mesmo) e fatores externos (por exemplo, sentir-se preso em um emprego ou incapaz de sair de situações indesejadas). relacionamentos ou outras circunstâncias da vida). Tanto para a derrota como para a armadilha, é absolutamente essencial reconhecer que esses são, por definição, fatores percebidos.
Por que é tão importante manter isso em mente ao lidar com pessoas que enfrentam suicídio? Porque as dinâmicas interpessoais da psicologia do suicídio são insidiosas. O desespero e o desamparo podem ser contagiosos. Uma pessoa suicida pode, assim, ser persuasiva em sua crença de que não há escapatória e / ou nenhuma esperança de alívio ou mudança. Quando essas crenças distorcidas e ilusórias tornam-se parte da conversa, as pessoas próximas ao suicida podem facilmente convencer-se de que nada pode ser feito quando existem opções razoáveis - embora talvez desafiadoras. A mentalidade suicida é uma mentalidade em que a flexibilidade foi perdida e as possibilidades são obscurecidas. Mesmo quando outras opções além do suicídio são intelectualmente reconhecidas, permanece irrelevante quando o suicídio é identificado como uma opção boa e razoável, e os fatores contra o suicídio são racionalizados ou francamente descartados.
Finalmente, a dor emocional / psicológica é um fator de risco final importante, que pode ser associado e também independente do aprisionamento. É definido como uma “mistura de emoções negativas intensas e dolorosamente sentidas, como culpa, vergonha, desesperança, desgraça, raiva e derrota, que surge quando a necessidade essencial de amar, ter controle, proteger a própria imagem, evitar vergonha, culpa e humilhação, ou sentir-se seguro são frustrados ”(Shuang et al., 2018; Ducasse et al., 2018). O suicida pode se sentir preso e derrotado, enredado em tal dor emocional, que o suicídio parece ser a melhor e mais imediata fonte de alívio.
Esses fatores nos ajudam a entender por que as pessoas são motivadas a esconder problemas sérios e como as dinâmicas interpessoais podem dificultar até mesmo os entes queridos interessados e atentos a ver como a situação se tornou perigosa. Sentimentos como a vergonha levam as pessoas a se afastarem dos outros e a fingir que tudo está bem. O estigma em torno das doenças mentais alimenta a vergonha e a necessidade de manter uma falsa frente de saúde emocional e física.
Escondendo-se em plena vista
Embora alguns possam pensar que a fama ou o dinheiro protegem as pessoas da ideação suicida, o oposto é de fato verdade. Há uma variedade de fatores de risco adicionais para figuras públicas que são colocadas sobre a pessoa leiga. Especialmente para celebridades ou outras pessoas de alto perfil que criaram uma identidade baseada na manutenção de uma imagem pública e na privacidade de suas vidas privadas, revelando problemas de saúde mental e experiências associadas de vulnerabilidade podem parecer fora de questão. No caso de atores e figuras da mídia, os artistas experientes têm habilidades refinadas para aparecer conforme desejam aparecer, facilitando a ocultação de problemas.
Essas figuras públicas e namorados da mídia podem ter construído um sentido de auto-estima em ser bem-sucedido e amado, deixando-os extremamente vulneráveis às pressões de manter essa imagem para os outros e ao desespero que vem com qualquer perda ou até mesmo ameaça percebida idealização por outros. A pressão aumenta quando se considera o medo de decepcionar aqueles que admiram e dependem deles. Adicionando combustível ao fogo, os grandes realizadores são frequentemente perfeccionistas, e o perfeccionismo é independentemente associado ao pensamento suicida (Shahnaz et al., 2018). Uma questão relacionada surge quando as pessoas alcançam o que percebem como o auge da realização definida externamente. Eles podem descobrir que são deixados com sentimentos subjacentes difíceis, sem os meios para lidar efetivamente com eles – possivelmente os mesmos problemas que tiveram, em primeiro lugar, que os levaram a buscar o sucesso como meio de fugir do passado e da identidade anterior.
É claro que, em um estilo de vida público acelerado e de alto preço, as figuras públicas podem ter outros problemas de saúde mental – vícios ou distúrbios alimentares, por exemplo – que podem agravar a situação. Um vício pode ter exigido aprender a esconder comportamentos problemáticos e evitar lidar com sentimentos difíceis, de modo que a ideação suicida é tratada da mesma forma. Eles também podem ter menos entes queridos e mais capacitadores – principalmente pessoas que confiam em sua celebridade para sua subsistência e, portanto, podem ser incentivados a ignorar os problemas por causa de sua própria segurança no emprego. A intervenção também pode ser diferente, pois, em vez de uma luta inter-familiar pela preocupação, um funcionário que expresse qualquer preocupação com a situação pode simplesmente ser descartado, levando potencialmente a uma atmosfera de conluio.
Os suicídios de alto perfil são sombrios e enervantes, ao extremo. Se pessoas bem-sucedidas que alcançaram tudo o que imaginamos que poderiam querer alcançar não parecem felizes, o que isso significa para as pessoas comuns? Sempre que qualquer questão divisiva capta o ouvido do público da maneira que as mortes de Spade e Bourdain recentemente fizeram, e outras antes delas, estamos diante de um ponto de inflexão. Neste caso, existe o risco de contágio suicida e uma oportunidade para a prevenção do suicídio.
Com cada perda inaceitável, estamos motivados a fazer mudanças definitivas, mas a complacência se repete rapidamente. Esperamos que cada vez que nos confrontemos com perdas e tragédias insensatas, as coisas mudem definitivamente e fundamentalmente para sempre, mas a realidade é que a mudança sustentável requer recursos em um nível sistêmico dedicado à educação e à prevenção. Em vez de perpetuar mitos sobre o suicídio que aumentam o contágio, podemos compartilhar exemplos de quando o suicídio foi evitado, através da comunidade, através de modelos de pessoas ajudando os necessitados, desestigmatizando os fatores que levam a crises suicidas, capacitando aqueles que precisam estender-se mais prontamente, e reconhecendo que o suicídio não deve ser admirado, imitado ou sensacionalista.
Os seguintes recursos foram graciosamente fornecidos pelo National Lifeline Prevention Lifeline:
- Relatórios padronizados sobre diretrizes de suicídio: http://reportingonsuicide.org/
- Cinco etapas diretas que uma pessoa pode seguir para ajudar alguém que possa estar em crise. Aqui está um link direto para uma explicação das etapas do 5 # BeThe1To e da pesquisa que as suporta: http://www.bethe1to.com/bethe1to-steps-evidence/
- Também encorajamos as pessoas que querem tomar medidas na prevenção do suicídio para entrar em contato com o centro de crise local, respondendo às ligações da Lifeline e encontrando maneiras de apoiá-las. Aqui estão mais informações sobre como os centros de crise trabalham com o Lifeline e suas necessidades: https://suicidepreventionlifeline.org/our-crisis-centers/
Com condolências às famílias e entes queridos daqueles que morreram por suicídio.
Referências
Ducasse D, Holden RR, Boyer L, Artero S, Calati R, Guillaume S e Courtet P & Olie E. (2018). Dor Psicológica na Suicidalidade: Uma Meta-Análise. J Clin Psychiatry: 79 (3): 16r10732.
Freud, S. (1916). Alguns tipos de caracteres se encontraram no trabalho psicanalítico. Edição Padrão das Obras Completas Psicológicas de Sigmund Freud, Volume XIV (1914-1916): Sobre a História do Movimento Psicanalítico, Documentos sobre Metapsicologia e Outros Trabalhos, 309-333
Siddaway A, Taylor P, Wood AM e Schulz J (2015) Uma meta-análise de percepções de derrota e aprisionamento em depressão, problemas de ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático e suicidalidade, Journal of Affective Disorders, 184, pp. 149-159.
Shuang L., Yaseen ZS, Kim H, Briggs J, Duffy M., Frechette-Hagen A, Cohen LF e Galynker II. (2018) O aprisionamento como mediador da crise do suicídio. BMC Psychiatry, 18: 4.
Shuang L, Galynker II, Briggs J, Duffy M., Frechette-Hagen A, Kim H, Cohen LJ, Yaseen ZS. (2017). Estilo de apego e comportamentos suicidas em pacientes psiquiátricos de alto risco após a alta hospitalar: o papel mediador do aprisionamento. Psychiatry Research 257, 309-314.
Shahnaz A, Saffer BY, Klonsky D. (2018) A relação do perfeccionismo com a ideação suicida e tentativas em uma grande amostra on-line. Personality and Individual Differences, 130, 117-121.
