No final de maio, a American Psychiatric Association publicou sua quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-5). Esta tão aguardada atualização do DSM (coloquialmente referida por alguns como a "Bíblia da Psiquiatria") tem sido o foco de uma considerável controvérsia de pré-publicação entre os profissionais de saúde mental e na mídia popular. As edições anteriores do DSM também receberam algum grau de atenção da mídia. Mas o DSM-5 aumentou a intensidade da controvérsia para alturas sem precedentes, em parte devido às críticas amplamente publicitadas de instrutores psiquiátricos, incluindo Allan Frances (presidente da força-tarefa que desenvolveu o DSM-IV) e Robert Spitzer (que presidiu o DSM -III força-tarefa).
As críticas ao DSM-5 são de natureza semelhante (se não intensidade) para aqueles que foram nivelados tanto no DSM-IV como no DSM-III. Por exemplo, as afirmações sobre o grau de confiabilidade das categorias de diagnóstico são exageradas, as evidências sobre a validade das categorias de diagnóstico são limitadas e os sentimentos que são aspectos inevitáveis da condição humana (por exemplo, tristeza, luto, ansiedade) são cada vez mais vistos como sintomas de doença mental a ser tratada com medicação. Um aspecto importante da crítica é direcionado à tendência de aceleração rápida para prescrever medicamentos para problemas emocionais com eficácia duvidosa e efeitos colaterais potencialmente graves. Uma crítica mais fundamental do DSM-5 (também abordada nas duas edições anteriores do DSM) é dirigida ao modelo de doença da psiquiatria, que vê problemas emocionais de natureza semelhante a doenças físicas como tuberculose, doenças cardíacas ou câncer. Os críticos também estão preocupados com o potencial de estigmatização dos problemas cotidianos na vida.
Embora o DSM-5 tenha recebido ampla atenção da mídia, muitas pessoas não estão cientes de importantes mudanças políticas que estão ocorrendo atualmente no Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), a maior fonte de financiamento do governo para pesquisas sobre problemas de saúde mental e seu tratamento. Thomas Insel, diretor da NIMH anunciou recentemente que o NIMH está abandonando o DSM como um quadro de organização para orientar as prioridades de financiamento. Ele reconhece que, ao contrário das taxonomias existentes dentro da medicina, que foram derivadas da pesquisa empírica sistemática, os diagnósticos de DSM são baseados no consenso da força-tarefa sobre clusters de sintomas clínicos ao invés de pesquisa. Por causa desta preocupação, a NIMH realizou uma série de oficinas ao longo do último ano e meio, para desenvolver uma nova nosologia que será utilizada para estabelecer prioridades de financiamento para todas as pesquisas futuras. Esta estrutura, conhecida como Critérios de Domínio de Pesquisa (RDoc), é o ponto de partida para o desenvolvimento de um novo sistema de diagnóstico (para substituir o DSM) que será fundamentado na evidência empírica que surge de pesquisas futuras guiadas pelo Sistema RDoc.
Desde a publicação do DSM-III em 1980, a NIMH priorizou o financiamento da pesquisa que investiga abordagens de tratamento específicas voltadas para grupos de pacientes que se enquadram em categorias específicas de DSM (por exemplo, transtorno de depressão maior, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico). Muitos pesquisadores e clínicos acreditam que isso limita a relevância da pesquisa para a prática clínica de palavras reais, uma vez que poucos pacientes que buscam tratamento se encaixam perfeitamente em uma categoria de diagnóstico. Além disso, diferentes pacientes com o mesmo diagnóstico de DSM podem ser heterogêneos em muitos aspectos importantes. Uma das implicações da mudança recente na política da NIMH é que a porta será aberta para financiar pesquisa avaliando a eficácia de abordagens de tratamento mais flexíveis que são potencialmente mais aplicáveis aos pacientes na prática clínica do mundo real. Por enquanto, tudo bem. Há, no entanto, uma captura importante. A nova iniciativa de política do Instituto Nacional de Saúde Mental também deixa inequivocamente claro que o pressuposto fundamental que orienta as futuras prioridades de financiamento é que o nível de análise da base é de natureza biológica.
Como Thomas Insel afirmou em uma entrevista recente relatada na edição de 7 de maio de 2013 do The New York Times: O objetivo do RDoC é "remodelar a direção da pesquisa psiquiátrica para se concentrar na biologia, genética e neurociência para que os cientistas possam definir distúrbios por suas causas, em vez de seus sintomas ". Esta é uma perpetuação e expansão de uma tendência que tem ocorrido na NIMH há muitos anos, que privilegia o biológico em todos os outros níveis de análise (por exemplo, psicológico, emocional, social). Uma coisa é a hipótese de que problemas psicológicos e emocionais estão associados a mudanças no nível biológico (por exemplo, padrões específicos de atividade cerebral ou níveis de neurotransmissores) ou que a remissão de sintomas está associada a mudanças biológicas. É outro assumir que as causas subjacentes dos problemas de saúde mental são sempre de natureza biológica e que melhorias significativas no tratamento só ocorrerão quando pudermos direcionar diretamente o circuito cerebral relevante. Embora possa ser o caso de fatores biológicos desempenhar um papel causal mais significativo em alguns problemas de saúde mental (por exemplo, esquizofrenia) do que outros, a suposição de que o principal fator causal para problemas de saúde mental é sempre biológica é uma forma de reducionismo simplista.
Quero ser perfeitamente claro que não questiono o valor potencial da pesquisa científica do cérebro. O que eu pergunto é a ênfase individual na pesquisa científica do cérebro para a exclusão virtual de todas as outras formas de pesquisa em saúde mental. O novo paradigma do NIMH para pesquisa significa que a quantidade de financiamento disponível para o desenvolvimento e aperfeiçoamento de tratamentos como a psicoterapia que não são direcionados diretamente aos circuitos cerebrais (embora influenciem indiretamente) provavelmente continuará a diminuir. É importante reconhecer que as prioridades de financiamento moldam os programas de pesquisa realizados pelos cientistas e, portanto, o tipo de resultados de pesquisa que são publicados em revistas profissionais e divulgados ao público. Isso, por sua vez, molda os currículos em programas de treinamento de psiquiatria e psicologia clínica, que moldam a forma como os profissionais de saúde mental entendem e tratam problemas de saúde mental. Também influencia as decisões de políticas de saúde e o tipo de cobertura oferecida por seguradoras de terceiros.
Em termos concretos, a mudança explícita da política do NIMH provavelmente significará que, apesar do grande e crescente corpo de evidências que demonstram que uma variedade de formas de psicoterapia (por exemplo, terapia cognitiva, psicoterapia interpessoal, terapia psicanalítica, terapia centrada na emoção) são tratamentos efetivos para uma série de problemas, é provável que continuemos a ver uma diminuição da disponibilidade dos recursos já decrescentes que podem fornecer psicoterapia de alta qualidade para quem pode potencialmente se beneficiar disso.
