Psiquiatria perinatal, Trauma nascimento e PTSD perinatal, Parte 3

Na semana passada, compartilhei a Parte 2 da minha entrevista com a Dra. Rebecca Moore, psiquiatra principal do serviço de Saúde Mental perinatal Tower Hamlets, com sede em Londres, Reino Unido. Os seus interesses clínicos incluem PTSD e trauma de nascimento, desordem disfórica pré-menstrual (PMDD), tratamento de ansiedade e depressão no período perinatal, e apoiando a ligação infantil dos pais. O Dr. Moore é apaixonado por melhorar os serviços para mulheres traumatizadas por nascimento e hospeda um fórum anual sobre trauma de nascimento em Londres em dezembro de cada ano. Seu objetivo é formar redes com aqueles que trabalham com famílias com trauma de nascimento em todo o mundo para compartilhar conhecimentos e práticas inovadoras.

Recentemente, falei com ela para entender mais sobre trauma de nascimento e PTSD. Aqui está a Parte 3 da nossa entrevista.

Dr. Jain: Que intervenções psicológicas funcionam para pós-parto PTSD? E quanto a medidas preventivas (por exemplo, identificando mulheres de alto risco ou programas de triagem) ou intervenções de esclarecimento?

Dr. Moore: ainda não existe um programa de triagem padronizado no Reino Unido. Nós exibimos mulheres em nosso serviço, mas representam apenas uma minoria de mulheres. Também se pergunta como uma mulher pode sentir ser identificada como "de alto risco" para o desenvolvimento de trauma perinatal, e os cuidados devem ser necessários para explicar este risco de maneira não ameaçadora ou assustadora.

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As intervenções psicológicas que funcionam no período pós-natal incluem as psicoterapias usuais de traumatismo, como a terapia comportamental cognitiva (CBT) e a dessensibilização e reprocessamento do movimento dos olhos (EMDR), e as abordagens de terapia centrada na compaixão também são freqüentemente usadas.

O Debriefing pode ser usado e pode ajudar algumas mulheres, mas não todas – depende muito de quem está fazendo o debriefing e como é feito. Estudos sobre a eficácia do esclarecimento não identificaram nenhum vínculo claro com isso, levando à redução da morbidade materna e não é recomendado o esclarecimento formal. Em 2011, o professor Ayers da City University, especialista líder nesta área, descobriu que 46 mulheres com TEPT que apresentaram esclarecimentos formais reduziram o TEPT ao longo do tempo e uma maior redução nos sintomas em geral do que as mulheres que não tinham sido debutadas. O esclarecimento também levou à redução das avaliações negativas, mas não afetou os sintomas de depressão. Portanto, os resultados sugerem que o fornecimento de esclarecimento como tratamento para as mulheres que solicitam ou são encaminhadas para ele pode ajudar a reduzir os sintomas do TEPT.

No meu serviço, temos um caminho especializado para as mulheres com um parto traumático prévio ou em risco, o que inclui uma revisão regular e ter essas longas discussões detalhadas sobre o nascimento. Temos uma equipe especializada de parteiras que colaboram com casos para oferecer apoio extra e um líder obstétrico que analisa as mulheres antes do nascimento.

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Oferecemos um esclarecimento informal pós-natal e realmente levamos tempo e cuidado para ouvir as histórias de nascimento das mulheres, e isso é crucial. Se necessário, podemos também adicionar intervenções terapêuticas atempadas e especializadas – oferecemos CBT, Trabalho Focado por Compaixão, Terapia de Yoga, Arte Terapia e Musicoterapia em meu serviço.

Dr. Jain: Finalmente, existem fatores biológicos ou fisiológicos associados ao ato de dar a luz em si (por exemplo, mudanças hormonais, alterações na adrenalina, cortisol, serotonina ou dopamina) que podem estar implicadas no aumento da vulnerabilidade para o desenvolvimento do TEPT durante esse particular evento de vida?

Dr. Moore: Essa é uma questão muito complexa que ainda não compreendemos completamente a resposta. Há ainda pequenas pesquisas sobre a área específica do TEPT perinatal e temos que tentar juntar o que sabemos sobre a etiologia do TEPT, juntamente com a grande base de evidências para a depressão após o nascimento relacionada a mudanças hormonais.

Claro, tenho certeza de que seus leitores conhecerão a literatura existente apenas relacionada ao PTSD que sugere que o menor cortisol basal no momento de um trauma psicológico pode facilitar a sobre-ativação da cascata central do CRH-NE, resultando em respostas de estresse aprimoradas e prolongadas que poderia então ser acentuado pela má regulamentação de GABA, serotonina e NPY. A atividade da norepinefrina e do hormônio do estresse alterada pode estar envolvida na aprendizagem e na extinção. Esta mistura de atividade noradrenérgica elevada e hipocortisolismo relativo pode levar à codificação aprimorada de memórias traumáticas e à falta de inibição da recuperação de memória, que, em seguida, desencadeiam os fenômenos de re-experimentação em PTSD.

Meu próprio interesse reside mais no papel do eixo HPA na gravidez e após o nascimento. Grande parte da literatura relaciona-se com a depressão, mas há estudos agora focados no PTSD. É provável que os hormônios pré-natais sejam marcadores de risco e fatores causais no desenvolvimento da depressão pós-parto.

Durante a gravidez, o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal materno sofre alterações dramáticas, devido em grande parte à introdução da placenta, um órgão transitório endócrino de origem fetal.

Os modelos são sugeridos, como os do Professor Vivette Glover, onde o circuito de feedback positivo envolvendo os sistemas que regulam os produtos do eixo HPA resulta em níveis pré-natal mais altos de cortisol e hormônio liberador de corticotrofina placentária. Maiores elevações no hormônio de liberação de corticotrofina placentária estão relacionadas a uma perturbação na sensibilidade da hipófise anterior ao cortisol e talvez à diminuição da secreção central de hormônio liberador de corticotrofina. As insuficiências adrenais secundárias de natureza mais extrema podem prever um período refratário hipotalâmico-hipofisário-adrenal pós-parto prolongado, que por sua vez representaria um fator de risco para o desenvolvimento da depressão pós-parto

Durante a gravidez, vemos um aumento rápido no estrogênio e na progesterona plasmática, juntamente com um aumento muito grande no hormônio liberador de corticotrofina plasmática (CRH) e um aumento no cortisol. Os níveis de todos estes hormônios caem rapidamente no nascimento, assim como os níveis de serotonina. Também podemos assumir que, para a maioria das mulheres, os níveis de adrenalina serão aumentados para uma parte da sua experiência de nascimento.

Também precisamos adicionar a essa discussão a literatura sobre o papel do estrogênio e seu papel no condicionamento do medo e na extinção do medo. O estrogênio acalma a resposta do medo em mulheres saudáveis ​​e, conforme ilustrado pelo trabalho de Kelimer Lebron-Milad, o mesmo se aplica às mulheres que sofrem de PTSD. Quanto maior o estrogênio estava em seu sangue quando eles treinaram em uma tarefa de extinção de medo, as mulheres menos prováveis ​​iriam assustar.

A progesterona também é conhecida por ter propriedades antiglucocorticóides e, portanto, interferir com a reatividade do eixo HPA ao estresse. Os estudos demonstraram uma maior resposta neuroendócrina ao estresse (ou seja, níveis mais elevados de cortisol após administração de ACTH) em mulheres durante a fase lútea do ciclo menstrual, indicando que o feedback negativo do eixo HPA pode ser afetado um tanto.

Pesquisas adicionais são necessárias para entender o impacto que as alterações nos níveis hormonais sexuais podem ter sobre a capacidade comportamental e neuroendocrina dos indivíduos de responder ao estresse. Pode ser plausível que as mudanças abruptas nos níveis de hormônio (como a observada no período pós-parto imediato) alterem não apenas a resposta do eixo HPA a um evento estressante, mas também o feedback negativo necessário para evitar danos potenciais induzidos por exposição prolongada a " hormônios do estresse ".

Como todas essas vertentes se conectam ainda não são totalmente compreendidas, mas, para mim, as mulheres que entram no trabalho estão sujeitas a mudanças psicológicas e psicológicas importantes ao longo de um período de tempo rápido, o que para alguns pode levar ao desenvolvimento de seu TEPT perinatal.

Direitos autorais: Shaili Jain, MD. Para mais informações, consulte PLOS Blogs.