Você deve exercitar durante a recuperação da anorexia? Parte 1

A fisiologia e psicologia do exercício na doença, recuperação e além

Por Karen Photiou e Emily Troscianko

Introdução

É ruim para mim continuar exercendo uma vez que eu embarco em recuperação? Poderia ser bom para mim? Eu corro o risco de comprometer a normalização metabólica ou hormonal se continuar com ela? Vou ultrapassar meu peso corporal final mais ou menos se eu continuar exercitando? Terei maior probabilidade de ganhar gordura do que músculos se não fizer exercícios durante a restauração do peso?

Esses tipos de perguntas são extremamente comuns em pessoas que contemplam ou começam a se recuperar da anorexia. O exercício compulsivo ou excessivo é freqüentemente um componente significativo da anorexia e de outros transtornos alimentares. Um estudo sugeriu que 80% das pessoas com o subtipo restritivo de anorexia podem praticar exercícios compulsivos (Dalle Grave et al., 2008), e os termos anorexia atletica ou hipergimnia as vezes são usados ​​para descrever casos em que o componente de exercício de comer restritivo desordem é particularmente pronunciada. Você também pode ter ouvido o termo tríade de atleta feminina . Uma condição física que envolve baixa disponibilidade de energia (geralmente graças a uma alimentação desordenada), amenorréia (ou seja, ausência de menstruação) e redução da densidade óssea, é uma consequência comum do excesso de exercício e de baixo peso. Um termo mais abrangente, deficiência relativa de energia no esporte, ou RED-S, foi introduzido para incluir homens também, e para transmitir que a “tríade” é de fato uma síndrome com uma rede complexa de efeitos sobre a função fisiológica, saúde, e desempenho atlético, todos derivados da baixa disponibilidade de energia líquida (Mountjoy et al., 2014, 2018).

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O exercício excessivo é muitas vezes fundamental para o modo como os transtornos alimentares se instalam e mantêm o controle: em muitos casos, compromete o tratamento, contribui para a recaída e faz parte do tecido emocional e cognitivo do transtorno (Goodwin, 2010, p. 3). O exercício compulsivo e excessivo pode servir a muitas funções anoréxicas: pode ser um meio de queimar calorias, exacerbar a perda de peso ou exercer controle sobre o próprio corpo; pode ser uma forma de autopunição; e / ou pode ser uma maneira de reduzir a ansiedade ou atenuar os sintomas depressivos. Muitas vezes se disfarça como uma coisa que melhora a vida, mas o disfarce é apenas isso:

Costumo dizer-me em termos inequívocos por muitos com transtornos alimentares que eles não estão exercendo para tentar limitar qualquer ganho de peso. Eles me asseguram, e a todos os outros, que não tem nada a ver com imagem corporal ou ingestão de alimentos. Eles estão meramente exercitando porque eles amam isto; faz com que se sintam fortes e saudáveis; e melhora o humor deles.

Estudos infelizmente sugerem que você está desesperadamente tentando acreditar em sua própria publicidade quando você jura que o exercício que você faz é bom. (Olwyn, 2013)

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O tratamento formal da anorexia e recomendações para recuperação independente geralmente aplicam o princípio simples de que a atividade física deve ser minimizada para permitir que todas as calorias consumidas apóiem ​​a restauração do peso e outros aspectos da “reabilitação nutricional” após a privação (por exemplo, Marzola et al., 2013). Paralelamente a estas razões fisiológicas para evitar o exercício, o exercício contínuo antes de fazer progressos significativos na recuperação pode ser psicologicamente prejudicial, mantendo o aspecto obsessivo-compulsivo do distúrbio.

O equilíbrio energético e o argumento psicológico fazem sentido intuitivo. Mas por outro lado, em algum momento, o processo de recuperação também deve envolver o estabelecimento de um relacionamento saudável com o movimento, a atividade e nossos corpos: embora exercícios e esportes estruturados nunca precisem fazer parte da sua vida se você não quiser que eles sejam, assim como a própria comida, a atividade física funcional não é algo que se pode simplesmente abster da pós-recuperação, e as linhas divisórias entre o movimento necessário e o desnecessário são borradas, assim como aquelas entre movimento benéfico e compulsivo. Portanto, a verdadeira questão não é uma questão única de tudo ou nada: devo me engajar em atividade física durante a recuperação? É realmente um conjunto de questões de escala deslizante pragmáticas:

• Onde está o limite entre o exercício funcional necessário e o exercício opcional e quais são os benefícios e riscos de se fazer um ou outro?
• Que tipos de movimento, atividade, exercício ou esporte são mais ou menos prováveis ​​de serem úteis ou prejudiciais?
• Como os riscos e benefícios fisiológicos versus psicológicos se acumulam?
• E como as respostas a essas perguntas mudam durante a doença, a recuperação e a pós-recuperação?

Formular respostas a essas perguntas é algo que venho fazendo há anos, e este par de postagens (a Parte II está aqui) é uma tentativa há muito esperada de fazê-lo. Para enfrentá-los, agradeço-me com uma médica (especializada em pediatria), Karen Photiou, que também tem uma história pessoal de anorexia, da qual ela quase se recuperou. Ela gentilmente e habilmente me ajudou a processar os muitos argumentos feitos sobre a fisiologia do exercício na recuperação do transtorno alimentar, bem como contribuir com insights sobre o lado psicológico das coisas com base em sua própria experiência e as de muitos outros com quem compartilhou e discutiu a jornada de recuperação.

Neste primeiro post começamos com a fisiologia e depois passamos para a psicologia. E depois, na seqüência, oferecemos algumas sugestões práticas de como se exercitar ou não em sua própria recuperação. Nosso foco será a anorexia e outros distúrbios alimentares restritivos, mas muitos pontos serão aplicados de forma mais ampla em todo o espectro do distúrbio alimentar.

Fome, hormônios e exercício

Um argumento comum para querer continuar a se exercitar na recuperação é que o exercício é uma busca saudável, com a preocupação associada de que se abster de atividade física durante a restauração do peso equivaleria a tornar-se ‘doentio’ ou ‘inapto’. Isso remete a preocupações sociais sobre a “epidemia da obesidade” e a afirmação de que os médicos sempre dizem às pessoas que precisam fazer mais exercícios (e ingerem menos açúcar / gordura etc.) para reduzir o risco de doenças cardíacas, diabetes tipo 2 e todos maneira de outras aflições do mundo moderno. A evidência na qual essas recomendações são baseadas é instável, na melhor das hipóteses, mas a mensagem é difundida, no entanto.

Recomendações de dieta e exercícios feitos por profissionais médicos para a população em geral NÃO se aplicam a pessoas em recuperação de anorexia. (Eles também não se aplicam a muitas outras pessoas doentes que, da mesma forma, precisam se lembrar desse fato e resistir à pressão generalizada, ou correr o risco de exacerbar sua doença.) Tentando usar o argumento da saúde para justificar um comportamento que está contribuindo O déficit de energia durante a fome e, assim, ajudar a perpetuar uma doença que ameaça a vida é a lógica clássica do transtorno alimentar. É altamente improvável que sua motivação para sair correndo às 5 da manhã no frio, na escuridão, no vento e na chuva beneficie sua saúde. Se você está sofrendo de anorexia, você não vai desenvolver doenças cardíacas ou diabetes tipo 2, descansando como você restaurar o peso. E haverá tempo de sobra para a boa forma, uma vez que você esteja totalmente recuperado, se você quiser que haja.

Então, vamos dar uma olhada nas evidências – o exercício é saudável para aqueles em recuperação da anorexia?

Um problema básico com o exercício durante a fome é que ele coloca ainda mais estresse físico em um corpo já enfraquecido, exacerbando as adaptações endócrinas à desnutrição e ao déficit de energia. Desenvolve-se um ciclo vicioso, centrado na disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), responsável pela produção de hormônios reprodutivos em mulheres e homens. Durante a privação, a produção hipotalâmica do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) diminui para níveis de puberdade. Isso leva à redução da produção de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH), que por sua vez leva à diminuição da síntese de estrogênio e testosterona. Nas mulheres, isso muitas vezes (mas nem sempre) resulta na cessação da menstruação (amenorréia), uma indicação de estresse fisiológico extremo. Embora este marcador fisiológico claro não seja obviamente aplicável a homens ou mulheres na pós-menopausa, a disfunção hormonal subjacente e as conseqüências adversas resultantes são as mesmas.

Adaptações hormonais adicionais ocorrem em resposta ao déficit energético crônico, que tem sérios efeitos adversos na saúde óssea e na composição corporal. Baixos níveis de hormônio do crescimento (GH) e fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1), e altos níveis do hormônio do estresse cortisol, causam rápida redução na densidade óssea e alterações na estrutura esquelética da microarquitetura. Isso leva a um aumento no risco de fratura que pode ser irreversível (Fuqua et al., 2013). Outras conseqüências incluem o aumento das catecolaminas e da grelina e a diminuição da leptina e do hormônio tireoidiano (Allaway et al., 2016). Todas essas alterações hormonais resultam coletivamente em altos níveis de glicose no sangue e colesterol, causando problemas para o sistema cardiovascular. Afecções adversas na composição corporal também ocorrem, com o excesso de cortisol contribuindo para o desperdício de tecido muscular magro e acúmulo de gordura com deposição preferencial ao redor da seção média. Assim, ironicamente, as conseqüências físicas de longo prazo de continuar exercitando enquanto desnutridas são precisamente o oposto do que seu exercício pode ser destinado a alcançar : uma proporção aumentada de gordura: tecido magro e uma redução na densidade mineral óssea (Mountjoy et al., 2014).

Exercício excessivo também pode ter um impacto negativo no seu metabolismo: os processos químicos pelos quais seu corpo usa alimentos para energia e crescimento. A taxa metabólica basal em resposta ao déficit de energia (Loucks et al., 2003). Essencialmente, a taxa metabólica desacelera para conservar a energia vital no contexto do excesso de gastos crônicos. A maioria das pesquisas nessa área foi feita com atletas. Verificou-se que o déficit energético correlaciona-se com a diminuição da taxa metabólica basal em atletas de endurance femininos (Melin et al., 2015), enquanto o aumento do treinamento em 4 semanas em remadores de ambos os sexos levou a uma redução significativa na taxa metabólica basal (Woods et al. , 2017). Mulheres com déficit de energia, induzidas por dieta e exercícios, demonstraram perder menos peso do que o previsto em um período de 3 meses, novamente com uma redução significativa na taxa metabólica basal (Koehler et al., 2017). Neste contexto, o descanso adequado e a ingestão de energia através de uma boa nutrição é essencial para restabelecer o equilíbrio e permitir que o metabolismo e o resto do corpo se curem.

Quando o corpo está estressado nutricionalmente e esgotado hormonalmente, o exercício exacerba as conseqüências fisiológicas da anorexia. Uma vez que a reabilitação nutricional tenha ocorrido e a ingestão de energia seja consistentemente suficiente, os efeitos da atividade física são mais positivos. Isso significa que uma boa nutrição, restauração do peso e fisiologia hormonal normal são cruciais para decidir se, em termos puramente fisiológicos, o exercício é seguro e aconselhável. E a presença ou ausência de menstruação é uma boa primeira pista sobre se a “fisiologia hormonal normal ou anormal” é o que você está lidando.

Este ponto pode ser demonstrado considerando o efeito do exercício na saúde óssea. Osteopenia (densidade mineral óssea levemente diminuída) e osteoporose (densidade mais severamente diminuída) são efeitos comuns de distúrbios alimentares restritivos e, uma vez presente a osteoporose, o risco de fraturas ósseas é significativamente aumentado. Uma vez que as fraturas tenham ocorrido, a dor geralmente permanece mesmo após a cura, tornando-se mais difundida à medida que os ossos sofrem mais danos. O papel do exercício é fundamental aqui. Na presença de estrogênio ou testosterona adequados, o exercício aumenta a densidade óssea (Ackerman et al., 2012). Na presença de disfunção HPA, no entanto, o exercício exacerba a perda óssea. Estudos de atletas com disfunção HPA consistentemente mostram densidade óssea prejudicada em comparação com atletas com ciclos menstruais normais e controles saudáveis ​​(por exemplo, Christo et al., 2008; Nazem e Ackerman, 2012). Para os distúrbios alimentares especificamente, um estudo observacional comparando mulheres com anorexia e amenorreia com um grupo recuperado restaurado pelo peso cujo ciclo menstrual retornou ao normal, descobriu que aqueles que ainda estavam doentes e que se exercitavam moderadamente, inclusive andando sem descanso, desenvolveram pior densidade óssea que pacientes doentes que não se exercitaram. Após a recuperação, no entanto, todo o exercício (incluindo o exercício de alta carga óssea) foi associado com melhor densidade óssea em comparação com o não exercício em todos (Waugh et al., 2011). Portanto, embora esses achados tenham sido apenas correlacionais e não causais, exercícios excessivos de carga óssea moderada (como andar, elíptico etc.) enquanto doentes podem colocar pessoas com anorexia em maior risco de baixa massa óssea, enquanto atividades de alta carga óssea melhorar a restauração óssea após a recuperação. Em geral, as associações entre nutrição inadequada, exercício excessivo, disfunção hormonal e dano ósseo são incontroversas.

Adicionando força a esses estudos observacionais, uma intervenção experimental envolvendo exercícios de carga e impacto para mulheres na pós-menopausa com osteoporose demonstrou recentemente, pela primeira vez, que a perda severa de densidade óssea pode ser revertida (não apenas interrompida ou retardada) exercício (Watson et al., 2017). Os participantes eram todos saudáveis, inclusive em termos de peso corporal (a média do IMC era em torno de 24). Então, quando tudo estiver de volta ao normal, o exercício pode contribuir para reparar o dano causado pela doença. Antes disso, não pode.

Precisamos ser muito claros aqui que ter um período regular deve ser visto como não mais do que um indicador mínimo de alguma forma de equilíbrio hormonal. O ponto é que a amenorréia é uma bandeira vermelha que significa disfunção extrema – não que ter um período significa que tudo está bem. Como discutido neste post, a presença ou ausência de um ciclo menstrual em qualquer indivíduo em um determinado momento é o resultado de um longo processo evolutivo durante a maioria dos quais restrições de sobrevivência totalmente diferentes estavam em jogo, e assim a menstruação é apenas um indicador grosseiro de os muitos contribuintes para a saúde que temos o luxo de se preocupar agora. A retomada ou ausência de cessação da menstruação não deve ser tomada como uma luz verde para se praticar exercícios intensos antes da recuperação total: conseguir um período não significa que você pode amarrar os tênis e se inscrever para uma maratona para arrecadar dinheiro para o Beat . Existem outros fatores físicos e psicológicos importantes e relevantes a serem considerados.

Anorexia tem numerosos efeitos físicos sérios além daqueles já discutidos. Algumas delas, como perda de densidade óssea, são silenciosas – e podem estar presentes em qualquer peso. Pessoas com anorexia geralmente se sentem bem, apesar da existência de problemas médicos significativos e perigosos, que só podem vir à luz quando o corpo é submetido a um estresse físico adicional. O músculo cardíaco pode ser desperdiçado e enfraquecido por inanição e incapaz de suportar as exigências adicionais de aumento de atividade. Exercício no contexto de anormalidades eletrolíticas (que são particularmente comuns em subtipos de purga) pode ser letal. Distúrbios nos níveis de potássio podem induzir arritmias cardíacas perigosas e resultar em parada cardíaca e morte súbita. O consumo excessivo de água durante a atividade de endurance pode causar deslocamentos de fluidos, levando a níveis de sódio criticamente baixos (hiponatremia) e a uma forma grave de dano cerebral, chamada mielinólise pontina central (CPM). Os níveis de glicose no sangue podem ser muito instáveis ​​durante a anorexia, com níveis extremos (hiperglicemia) e baixos (hipoglicemia) observados. A hipoglicemia pode ser exacerbada através do exercício, pois o açúcar no sangue é rapidamente consumido para fornecer combustível aos músculos, resultando em danos cerebrais irreversíveis ou morte. Se você sabe que tem algum desses problemas médicos, verifique se eles estão resolvidos antes mesmo de considerar a reintrodução de atividades físicas estruturadas em sua vida. O problema é que você pode não necessariamente saber.

A foto maior: exercício cuidadoso realmente pode fazer você se sentir melhor

O resultado da evidência fisiológica, então, é: se você estiver abaixo do peso e amenorréico, não se exercite até que o peso seja restaurado e o seu período retorne. Mas isso significa que você deve deitar na cama até que isso aconteça, e mergulhar de volta em um programa completo de exercícios de alta intensidade, uma vez feito? Não, não. Aqui retornamos a algumas de nossas questões de escala: a questão do que realmente queremos dizer quando dizemos exercício, e a questão de quais benefícios e riscos decidimos importar mais para nós.

Em seu recente livro Sick Enough: Um Guia para as Complicações Médicas dos Transtornos Alimentares (2018), o médico e especialista em desordens alimentares Jennifer Gaudiani argumenta que, embora o “exercício sério seja um privilégio de recuperação total […], o movimento durante a restauração do peso faz a recuperação sustentável ‘. Gaudiani acredita que o movimento físico deve fazer parte do processo de recuperação para todos os pacientes, menos para os fisicamente esgotados. Ela observou que

pacientes muito fracos se iluminariam e brilhariam enquanto viam repouso, nutrição e terapia física e ocupacional especializadas resultariam em corpos mais fortes e independentes. Aceitaram nutrição e descansaram mais prontamente porque viram melhorias em seu status funcional.

Em sua clínica, Gaudiani recomenda um aumento lento no movimento, incorporando uma variedade de atividades como ioga, caminhada e pesos livres, com dias de descanso intermediários e com nutrição adicional, se necessário. Ela reconhece que isso pode contribuir para alguma perda de densidade óssea em pacientes com disfunção da HPA, mas considera que um plano sustentável envolvendo o movimento pode levar à recuperação mais precoce da desordem alimentar, que terá um efeito global melhor a longo prazo sobre a saúde óssea.

Na opinião de Gaudiani, proibir as pessoas em recuperação de realizar qualquer forma de atividade física involuntariamente reforça a percepção desordenada de que o único propósito do movimento é queimar calorias e prevenir o ganho de peso. Dessa forma, uma política de repouso estrito pode exagerar inadvertidamente a rigidez das ligações entre exercício, peso e ingestão de calorias, dando credibilidade aos complexos e rígidos cálculos e calibrações de entrada e saída de calorias que frequentemente caracterizam a anorexia.

Portanto, o problema aqui é determinar se priorizamos ou não os benefícios potenciais de longo prazo em detrimento de perigos de curto prazo: a possível probabilidade aumentada de recuperação total e rápida sobre a provável probabilidade aumentada de algum dano ósseo temporário. É uma tarefa difícil de fazer, e fazer a escolha certa depende de considerar cuidadosamente a natureza física exata do exercício que está sendo contemplado e o cuidado com o qual seus possíveis benefícios e riscos são gerenciados para você como um indivíduo. Esta é uma linha ainda mais difícil de seguir se você estiver se recuperando sem suporte profissional intensivo, então – como sugeriremos na Parte II – há um forte argumento para manter as coisas mais simples para você se abstendo de qualquer coisa estruturada até você está bem a caminho de se recuperar totalmente.

O quadro ainda maior: a psicologia da compulsão e os perigos de estabelecer condições para o ganho de peso

Como tudo mais sobre transtornos alimentares, os custos e benefícios do exercício são uma combinação de aspectos físicos e psicológicos: ignoramos nosso risco. Quando se trata de continuar o exercício durante a recuperação, os maiores perigos psicológicos são provavelmente 1) deixar os aspectos obsessivo-compulsivos da desordem incontestados e 2) estabelecer condições para a restauração do peso. E os dois estão intimamente interligados.

A anorexia sempre envolve rituais obsessivo-compulsivos de algum tipo. Na maioria das vezes, as centrais são relacionadas à comida: necessidades imutáveis ​​(muito além das preferências) por tempo e lugar e outros contextos de alimentação, pelo tipo e quantidade de alimento em si, pela velocidade de comer e assim por diante. Muitas vezes, esses requisitos vão além do ato de comer, para abranger coisas que o tornam aceitável para comer – e o exercício é o candidato óbvio aqui: comer não é aceitável, a menos que eu tenha completado meu treino diário, digamos.

Para Emily, o exercício nunca foi uma grande parte de sua anorexia. As regras eram muito centradas em alimentos e, embora um passeio de bicicleta acontecesse todos os dias, nunca ficava mais intenso ou mais intenso ao longo dos anos, e embora ela se preocupasse com os níveis de exercício. ela estava longe de casa (e geralmente substituía o ciclismo por outra coisa, como caminhar), o desejo de não perder muito tempo longe do trabalho impedia que o exercício exigisse uma espiral como a comida já teve – um exemplo positivo de que uma obsessão supera outra , possivelmente.

Fonte: Karen Photiou

Para Karen, o mesmo ocorreu em seu primeiro episódio de doença na adolescência, no qual sua anorexia era caracterizada apenas pela fome, pelo perfeccionismo e pelo trabalho acadêmico obsessivo. Após a restauração do peso, ela teve o desejo de se afastar de sua antiga vida como um inseto aderente agarrado a um radiador e começou a correr – com a intenção de desenvolver força e condicionamento físico e aprender a apreciar seu corpo por sua funcionalidade estética. O objetivo não era a perda de peso, mas a anorexia pode ser um metamorfo astuto. Com o passar dos anos, sua corrida tornou-se cada vez mais frequente e intensa, com regras rígidas se formando em torno de horários e distâncias – todas disfarçadas pelas racionalidades socialmente aceitáveis ​​de treinamento de raças, autodisciplina e permanecendo “em forma e saudável”. Até que seu peso caiu a um ponto abaixo do qual ela não podia mais fingir (para si mesma ou para qualquer outra pessoa) que estava saudável ou motivada pela tentativa de fazê-lo, e percebeu que perder uma corrida diária ou comer mais parecia impossível.

Para nós dois, ter algum tempo sem nenhum desses tipos de exercício, antes inegociáveis, era crucial para se livrar do hábito. Emily fez isso de uma forma ad hoc, como a vida começou a se expandir e ela foi capaz de ir em viagens e passar o tempo com as pessoas e deixar ir, um por um, de todos os aspectos de suas rotinas diárias solitárias anteriormente altamente rígidas. Karen precisava de um período de abstinência total do exercício para quebrar as regras e condições rígidas e permitir que o movimento se tornasse uma escolha, em vez de uma compulsão.

Alguns terapeutas de distúrbios alimentares e treinadores de recuperação recomendam um período prolongado de descanso completo tanto do exercício estruturado quanto do movimento de baixo nível para todos em recuperação, independentemente do peso ou do histórico de exercícios. Concordamos amplamente que um período de descanso total é importante para todos. Mas não há base empírica de evidências sobre esse tópico, e não existem recomendações específicas e categóricas sobre por quanto tempo as pessoas em recuperação devem se abster do exercício. Isso é altamente individual – o objetivo do lado psicológico é romper qualquer vínculo entre o exercício e a alimentação e dar tempo suficiente para que quaisquer elementos obsessivos e compulsivos se dissipem.

Fonte: Karen Photiou

Então, em resumo, manter o exercício durante a recuperação da anorexia não é uma maneira de se manter saudável. Saudável para você significa descansar enquanto seu corpo se repara, e não se colocar em risco de qualquer forma de exercício físico pode exacerbar o dano físico causado pela anorexia. Saudável para você significa permitir que as reservas de gordura do seu corpo sejam reabastecidas, para que possam voltar a desempenhar o papel regulador crucial para o qual estão destinadas em um sistema endócrino em pleno funcionamento. Saudável para você significa lembrar que a massa muscular não pode ser efetivamente construída em condições de privação nutricional. Saudável para você significa saber que a pesquisa sobre o excesso de peso corporal (deixando seu peso corporal aumentar durante a recuperação até um nível além do que estabilizará) está longe de ser suficientemente avançada para prever como diferentes níveis de atividade podem afetar seu ganho de peso total, mas você não pode saber exatamente onde seu peso vai se estabilizar é necessário para a recuperação total.

O que tudo isso significa na prática? Na continuação deste post, sugerimos algumas estratégias práticas para afastar-se de qualquer tipo de vício que possa fazer parte de seu transtorno alimentar. Leia a Parte II aqui.

Referências

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