Na Margem do Impossível

Navegue pela enxurrada de informações sobre obesidade.

Toulouse-Lautrec, “Acrobat na corda bamba”, século XIX, França. Uma metáfora para a pesquisa sobre “a margem do impossível”.

Fonte: De Agostini Picture Library / G. Dagli Orti / Bridgeman Images, usada com permissão

Harry, Lord Monchensey, acaba de voltar para a casa de sua família depois de oito anos de ausência para celebrar o aniversário de sua mãe idosa em The Family Reunion, a peça de 1939 de TS Eliot em verso. Infelizmente, ele está se voltando para a insanidade devido à sua própria culpa: em uma viagem no oceano um ano antes, a esposa de Harry foi “varrida do convés no meio de uma tempestade” e desapareceu entre as ondas. “Você nunca imaginaria que alguém pudesse afundar tão rapidamente”, diz Harry. Ele se atormenta por poder tê-la empurrado para o mar e ter sido responsável por sua morte, “… o desejo de se livrar dela / Faz com que ele acredite que o fez …” Seus parentes, perdidos para ajudar e preocupados com a perturbação mental de Harry Estado, considere convidando seu médico local para uma consulta. A tia de Harry, Agatha, um pouco cética, diz: “Não para o bem que vai fazer / Mas que nada seja deixado por fazer / Na margem do impossível”.

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Foi Archibald L. Cochrane, um defensor do uso de ensaios clínicos randomizados e para quem o banco de dados da Biblioteca Cochrane foi nomeado, que chamou a atenção para a citação de Eliot. Escrevendo sobre pesquisa científica em geral, em sua agora clássica Eficácia e Eficácia: Reflexões Aleatórias sobre Serviços de Saúde , (1971), Cochrane pediu aos médicos que “… abandonassem a busca da ‘margem do impossível’ …” (p. 85)

“Nó no cabelo” de Jean Dubuffet (“O Impossível”).

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Fonte: Direitos autorais da foto Imagens de Christie / Imagens da Bridgeman, Copyright 2018, Sociedade de Direitos dos Artistas (ARS), NYC, ADAGP. Usado com permissão de ARS e Bridgeman Images.

O estudo da obesidade faz fronteira com essa “margem do impossível” porque, “apesar de décadas de pesquisa sobre as causas da pandemia da obesidade, parece que não estamos mais perto de uma solução agora do que quando o aumento dos pesos corporais foi registrado pela primeira vez décadas atrás. . ”(Hebert et al., Mayo Clinical Proceedings , 2013)“ O círculo de nossa compreensão / é uma área muito restrita ”, diz o Coro perto do final da peça de Eliot. Como, no entanto, podemos entender onde estamos agora?

Em meados da década de 1950, um pesquisador da Johns Hopkins, estudando a facilidade de abstrair informações de seus periódicos biológicos, escreveu: “Talvez nenhum problema enfrentado pelo cientista de hoje seja mais frustrante do que o esforço para lidar com a enxurrada de pesquisas científicas publicadas. mesmo dentro da própria especialidade estreita. ”(Glass, Science, 1955) As ferramentas eram primitivas e pouco sofisticadas pelos padrões do século XXI: hoje temos capacidades de recuperação muito além do que qualquer cientista poderia imaginar, mas o“ esforço para lidar com o fluxo de pesquisa científica, mesmo dentro da própria especialidade estreita ”tem crescido exponencialmente pior. Por um relato, como escrevi há oito anos em meu primeiro blog, mais de 250 periódicos profissionais diferentes, sem sequer incluir, por exemplo, periódicos nas áreas de economia ou assuntos de consumo, incluem artigos relevantes para a obesidade. (Baier et al, Jornal Internacional de Obesidade, 2010) Corremos o risco de sermos inundados e como a mulher de Harry, perdida no mar, ou melhor, “perdida na publicação”. (Garg et al, Kidney International, 2006) das questões gerais envolvidas na navegação desta inundação de informações?

“Havia um velho de Coblença”, litografia, 1846, inglesa.

Fonte: From “Um livro de bobagens”, publicado por Frederick Warne and Co., criado por Edward Lear / Copyright Look e Aprender / Bridgeman Images / usado com permissão.

Por um lado, “Nem todas as informações científicas são criadas iguais”. (Ioannidis, PLOS Medicine 2018) Por exemplo, em sua revisão da atual “confusão de desinformação médica”, Ioannidis e colegas ( European Journal of Clinical Investigation , 2017) descobriram que São cerca de 17 milhões de artigos dentro do mecanismo de busca do PubMed que envolve seres humanos, e aparentemente cerca de 1 milhão de artigos são adicionados a cada ano. Essa não é uma notícia particularmente boa, já que grande parte das informações contidas nesses artigos é enganosa, pouco confiável ou de “confiabilidade incerta”. Além disso, dizem Ioannidis et al (2017), a maioria das pessoas que lê esses estudos nem sabe Dessa situação, e mesmo que sejam, a maioria não possui proficiência suficiente para avaliar as pesquisas que estão lendo.

Ioannidis ( European Journal of Epidemiology, 2018) também chamou a atenção para o chamado Matthew Effect : Os trabalhos que são fortemente citados continuam a ser citados. Merton ( Science , 1968) descrevera esse efeito, batizado em homenagem ao livro bíblico de Mateus (25.9): “Pois a todo aquele que tem mais será dado, e ele terá abundância; mas de quem não tem, até o que ele tem será tirado ”. Em outras palavras, explica Merton, os cientistas“ de considerável reputação ”continuam obtendo maior reconhecimento, enquanto aqueles“ que ainda não deixaram sua marca ”têm esse reconhecimento negado a eles.

“Tão perto e ainda tão longe”, litografia, escola inglesa, cartão postal do século XX. A pesquisa sobre obesidade pode ser precisa e imprecisa.

Fonte: Copyright Look and Learn / Imagens da Bridgeman, usadas com permissão.

Os meios de comunicação contribuem para o problema, muitas vezes barrando o público com informações médicas, às vezes das “autoridades” populares na televisão que oferecem “evidências”, muitas das quais são “incompletas e incrivelmente imprecisas” (Ioannidis et al, 2017). Como a ciência é, afinal, pública, ela deve ser comunicada aos outros: “é isso que queremos dizer com uma contribuição para a ciência – algo dado ao fundo comum de conhecimento. No final, então, a ciência é um corpo de conhecimento socialmente compartilhado e socialmente validado. ”(Merton, 1968) E é“ o melhor método que temos de chegar a um conhecimento imparcial do mundo ”. (Kroeger et al, American Journal of Clinical Nutrition , 2018) A mídia e até mesmo os próprios pesquisadores, ostensivamente por objetivos bem-intencionados e até mesmo corretos, às vezes deturpam ou exageram, consciente ou inconscientemente, as afirmações científicas, ou seja, o que Cope e Allison rotularam apropriadamente de chapéu branco. preconceito . ( Acta Paediatrica , 2010; International Journal of Obesity , 2010) (Por mais sobre o viés do chapéu branco, consulte o meu blog 53) Os médicos, pacientes e suas famílias, como resultado, ficam muitas vezes sem a capacidade de avaliar as opções de tratamento.

Um dos principais obstáculos tem sido a persistência na literatura de pensar a obesidade como uma única doença com uma única etiologia. (Hebert et al, 2013; SR Karasu, Revista Americana de Medicina do Estilo de Vida, 2013), embora Stunkard e Wolff, já nos anos 1950, ( Psychosomatic Medicine , 1958) notassem que não havia necessidade de presumir uma etiologia comum. Além disso, em vez de apreciar as enormes complexidades da obesidade, muitos pesquisadores categorizam a obesidade na linguagem de sua própria disciplina. Por exemplo, os médicos vêem a obesidade como um estado patológico, isto é, uma doença a ser tratada; os sociólogos podem vê-lo como um exemplo de diversidade corporal; o clero, como exemplo de corrupção moral e auto-indulgência; antropólogos, como uma doença da civilização; geneticistas, como desordem genética; biólogos evolutivos, como adaptação apropriada ou inadequada a um ambiente obesogênico, com contribuições de bactérias, vírus, toxinas de desregulação endócrina, entre outros; os físicos, como um desequilíbrio de energia seguindo as leis da termodinâmica; e psiquiatras e psicólogos, como uma desordem de auto-regulação ou mesmo vício. (SR Karasu, 2013; SR Karasu, Revista Americana de Medicina do Estilo de Vida , 2014.) (Para mais informações sobre os diferentes “idiomas”, veja meu blog 26, A Towering Babel .)

Existem também dificuldades metodológicas, algumas gerais para a ciência e outras específicas para estudos sobre obesidade. Particularmente prevalente em estudos de obesidade é que a pesquisa observacional não randomizada supera em muito os estudos randomizados controlados, e há um uso descuidado da linguagem causal, particularmente a partir desses estudos observacionais. (Trepanowski e Ioannidis, Avanços na Nutrição, 2018)

Erros estatísticos são incomumente comuns entre os estudos de obesidade. “Se você torturar seus dados o suficiente, eles dirão o que você quiser ouvir”, e “como outras formas de tortura, não deixa marcas incriminatórias quando feitas com habilidade … e pode ser difícil de provar mesmo quando há provas incriminatórias”. (Mills, NEJM, 1993) Allison e seus colegas (George et al, Obesity, 2016) identificaram 10 dos erros estatísticos mais comuns observados na pesquisa sobre obesidade. Um dos erros mais comuns na literatura sobre obesidade é assumir que uma intervenção é eficaz quando o próprio estudo não apóia essa conclusão. (Brown et al, Proceedings of the National Academy of Sciences , 2018) Alguns outros erros comuns incluem um manuseio incorreto ou mesmo ignorar dados ausentes ou não lidar corretamente com os indivíduos que não concluem um estudo, ignoram o viés de confirmação e ignoram a regressão. para a média. O viés de confirmação é a tendência de os pesquisadores avaliarem seus resultados de maneira diferente ou até menos crítica quando seus resultados correspondem às expectativas iniciais ou se ajustam às suas hipóteses iniciais. A regressão para a média é um fenômeno estatístico que ocorre quando medições repetidas são feitas sobre o mesmo assunto, e não há grupo controle para comparar qualquer diferença em relação à linha de base. Quando as medições mudam no exame repetido (e frequentemente quando os sujeitos se desviam menos da média), os pesquisadores podem erroneamente presumir que a mudança foi devida à sua intervenção. Em outras palavras, a regressão à média pode “mascarar-se como um efeito de tratamento”. (Kahathuduwa et al, Diabetes, Obesity and Metabolism , 2018)

Pesando barras de cânfora, século 15, italiano. Dados derivados de auto-relatos são tão inexatos e primitivos quanto o 15º c. medição

Fonte: Bridgeman Images, usado com permissão.

Além disso, a pesquisa sobre obesidade tem sido afetada pelas complexidades da medição imprecisa, incluindo aquelas relacionadas ao auto-relato do peso corporal, altura, ingestão de alimentos e exercícios. “Enquanto um é obeso ou não, o ponto de corte entre os dois estados é arbitrário.” Em outras palavras, a saúde da população “se manifesta como um continuum … (e)” Podemos prever a saúde em populações com muito mais certeza do que podemos prever a saúde em indivíduos. ”(Galea, The Milbank Quarterly , 2018)“ Chamamos de saúde quando não encontramos nenhum sintoma / Doença. Saúde é um termo relativo ”, diz o médico na peça de Eliot.

Essas imprecisões de medição levaram ao que alguns pesquisadores chamaram de “pseudociência”. (Trepanowski e Ioannidis, 2018; Archer et al, Current Problems in Cardiology , 2016; Archer et al, PLOS One, 2013) Por exemplo, tentativas de vigilância nutricional, isto é, a coleta sistemática de dados para detectar tendências no consumo e avaliar a conexão entre a ingestão calórica e as taxas de obesidade nos últimos 40 anos resultou em dados “pseudo-quantitativos” que são “fisiologicamente implausíveis”. O Controle de Doenças da população NHANES de civis, não institucionalizados nos EUA, baseou-se em auto-relatos imprecisos e grosseiramente enganosos sobre a ingestão de alimentos que também excluíram enormes faixas da população dos EUA, incluindo estrangeiros não documentados, sem-teto e institucionalizados. Schoeller et al, em uma carta assinada por 17 líderes no campo da pesquisa sobre obesidade, documentou como tem sido mais de 20 anos desde que o próprio Schoeller encontrou “vieses e imprecisões substanciais”, isto é, “falhas fatais” – particularmente subnotificação bruta. de ingestão calórica em pesquisa sobre obesidade. Inacreditavelmente, a prática do autorrelato continua desenfreada nos estudos sobre obesidade. (Schoeller et al, Jornal Americano de Nutrição Clínica , 2013; Dhurandhar et al, Journal of Nutrition , 2016)

Paul Klee, “Tightrope Walker”, 1923, litografia.

Fonte: Copyright Imagens da Christie / Bridgeman Images / Direitos Autorais 2018 Artists Rights Society (ARS), NY, usada com permissão das imagens da ARS e da Bridgeman.

A confiança na ciência nutricional diminui ainda mais quando um estudo implica que um nutriente é prejudicial e, em seguida, outro rotula o mesmo nutriente como benéfico. Ioannidis nomeia essa alternância extrema do fenômeno Proteus , depois do deus grego que poderia mudar sua forma facilmente. ( PLoS Medicine , 2005) Além disso, a pesquisa sobre obesidade apresenta desafios porque quase todas as variáveis ​​nutricionais são correlacionadas (Ioannidis, JAMA 2018): não apenas comemos carboidratos, gorduras e proteínas em várias combinações, mas nossos alimentos nos expõem. a milhares de produtos químicos, contaminantes e toxinas que impossibilitam o desenredamento da influência potencial de um componente de outros, bem como isolam exposições ambientais e outras variáveis, como estilo de vida, educação, status socioeconômico, etc. Além disso, a adesão a uma dieta O protocolo é freqüentemente ruim ou o grupo controle pode adotar o protocolo experimental. (Trepanowski e Ioannidis, 2018)

O público deve ser cético, escreve Marion Nestle, em seu livro Unsavory Truth: Como as empresas alimentícias distorcem a ciência do que comemos (2018) sempre que qualquer estudo seleciona qualquer alimento, bebida, suplemento ou ingrediente específico que cause ou reduza o risco de obesidade, doença cardíaca, diabetes tipo 2 ou câncer. (p. 228) Nestlé chama as descobertas sensacionais sobre os benefícios de alimentos isolados quando eles são removidos de seu “contexto dietético”, nutrifluff. (p. 54) Visto que comemos todos os alimentos em combinação com outros, não faz sentido aceitar que um alimento tem benefícios incomuns e especiais para nossa saúde.

Em um estudo particularmente inovador, Schoenfeld e Ioannidis ( American Journal of Clinical Nutrition , 2013) levantaram a questão provocativa de saber se tudo o que comemos está relacionado ao câncer. Esses pesquisadores selecionaram 50 ingredientes comuns de páginas aleatórias em um popular livro de culinária e descobriram que 40 desses ingredientes (80%) foram apresentados em artigos que ofereciam evidências de um aumento ou diminuição do risco de câncer, apesar de evidências estatísticas fracas. Os cânceres gastrointestinais, destacados em 45 por cento da pesquisa, foram os mais comumente estudados. Além disso, estudos randomizados controlados frequentemente falharam repetidamente para encontrar efeitos de tratamento para nutrientes nos quais estudos observacionais haviam relatado anteriormente fortes associações, e mesmo metanálises eram às vezes tendenciosas e sujeitas a interpretações errôneas. (Schoenfeld e Ioannidis, 2013) “Se tomado literalmente, se aumentarmos ou diminuirmos a ingestão de qualquer um dos vários nutrientes por duas porções por dia, o câncer quase desaparecerá em todo o mundo.” (Brown et al, Advances in Nutrition , 2014)

Seja qual for seu foco principal, a pesquisa em nutrição tem sido chamada “entre os campos mais controversos da ciência” (Ioannidis e Trepanowski, JAMA , 2018) devido aos potenciais conflitos financeiros de interesse da indústria ou outras fontes de financiamento, bem como dos próprios pesquisadores. potenciais preconceitos e preferências (por exemplo, vegan, sem glúten, etc.) no que comem ou o que eles apoiam. (Brown et al, 2014) Muitos pesquisadores acreditam que é uma “visão puritana e antiquada” que aceitar financiamento da indústria necessariamente distorce os resultados. (Ioannidis, 2018) De fato, Allison et al descobriram, ao olhar para as revistas médicas de primeira linha, que os ensaios clínicos randomizados eram de igual qualidade, independentemente da fonte de financiamento. (Kaiser e outros, International Journal of Obesity, 2012)

A Nestlé, no entanto, oferece uma ressalva: “Deixe-me declarar que os laços financeiros com empresas de alimentos não são necessariamente corruptores; É perfeitamente possível fazer pesquisa financiada pela indústria e manter a independência e a integridade. Mas o financiamento de empresas de alimentos freqüentemente exerce influência indevida. ”(Nestlé, 2018, p. 6) Ela acrescenta:” (e)… sugere que a pergunta e interpretação da pesquisa exigem mais do que o nível usual de escrutínio ”. 71. Para a Nestlé, deve haver uma clara distinção entre marketing de empresas de alimentos e ciência. Além disso, a Nestlé considera os conflitos financeiros de interesse como categoricamente diferentes dos conflitos não financeiros que podem depender de crenças, desejos e hipóteses individuais que variam enormemente de um investigador para outro.

Arca de Noé da Bíblia de Nuremberg, alemão, 15 c. Pesquisadores estão criando uma “arca de dados”

Fonte: The Stapleton Collection / Bridgeman Images, usado com permissão.

Embora claramente não sejam específicos para aqueles que conduzem estudos de nutrição, os pesquisadores não precisam ser transparentes ao liberar seus dados brutos, com o resultado de que muitos estudos não podem ser replicados. Nestlé (2018, p. 169) lembra-se da piada de anos atrás quando era estudante de pós-graduação em biologia molecular em Berkeley: “Nunca repita um experimento que funcione na primeira tentativa.” Em um esforço para retificar a situação e preservar e fazer Ao acessar esses dados retrospectivos, Hardwicke e Ioannidis ( PLOS One , 2018) lançaram uma iniciativa – o Data Ark – um repositório on-line para preservar dados brutos, incentivando o rigor científico e aumentando a transparência entre os estudos.

“A Arca Flutuante”, francês do século XI. Nossa “data ark” hoje preservará os dados brutos.

Fonte: Hirmer Fotoarchiv / Bridgeman Images, usado com permissão.

Linha de fundo

Assim como a esposa de Harry na peça de TS Eliot, é jogada ao mar e afogada, todos nós estamos nos afogando em um mar contaminado de publicações. Grande parte da pesquisa sobre obesidade produz dados pseudocientíficos devido a metodologia inadequada, mensuração errônea e não confiável e vieses devido a conflitos de interesse. Ioannidis sugeriu que a própria pesquisa precisa de seu próprio estudo, o que ele e seus colegas chamaram de meta-pesquisa como forma de verificar, avaliar e recompensar a pesquisa. ( PLOS Biology, 2018) Na ciência, às vezes há uma linha tênue entre o ceticismo saudável e a deturpação e o exagero da incerteza científica. (Allison et al, American Scientist, 2018) Embora o “círculo do nosso entendimento” muitas vezes pareça “uma área muito restrita”, os pesquisadores não têm outra escolha senão navegar o melhor que podem através da enxurrada de informações e longe dessa “margem”. do impossível ”.