Menstruação e sua ausência são espectros constantes na experiência de anorexia e recuperação. E são espectros que mudam de forma também. A presença ou ausência de um ciclo menstrual regular pode ser parte da experiência da doença e da recuperação de várias maneiras, e pode ser usada para justificar praticamente todas as posições do continuum pró-anorexia para pró-recuperação. As pessoas com as quais me correspondi neste blog, por exemplo, expressaram variantes em todos os itens a seguir:
Quanto a mim, o medo de prejudicar minha saúde definitivamente se cristalizou em torno da perda do período menstrual, já que era uma coisa indefinida tão simples que estava errada. Principalmente os medos eram sobre osteoporose; também sobre a minha pele, que foi terrível durante toda a minha doença. Infertilidade eu estava menos preocupado com isso. O psiquiatra infantil que ajudou no meu primeiro esforço de recuperação, antes de ir para a universidade, pediu que eu lhe enviasse um cartão quando eu tinha meu primeiro período, e disse que faria uma dança comemorativa quando eu lhe contasse. Eu não fiz, porque não veio. Alguns anos depois, aos 20 anos, fui aconselhada a começar a tomar a pílula como substituto de hormônio, e lhe escrevi um cartão de Natal, contando-lhe sobre o chute artificial que eu tivera. O evento me deixou ambivalente:
Apenas fui ao banheiro sem pensar, como de costume, e encontrei sangue no papel higiênico – tirei minha velha toalha sanitária de emergência, senti que estava voltando às fileiras da feminilidade. Ambivalência – Eu não queria me associar com seios e bebês e sangue, me senti mais limpo, mais puro do que as pessoas que se consideram “mulheres” – me sinto como uma criatura mais andrógina, não marcada por nenhuma “maldição” da fisicalidade feminina, e fico triste em perder esse sentimento – por mais ilusório e destrutivo que seja. Mas é um alívio pensar que não estou armazenando as possibilidades da osteoporose e outras delícias para mais tarde na vida – ou mesmo infertilidade, um pequeno problema que parece ser o momento. Como ter uma carteira de motorista, suponho – bom ter, mesmo sem qualquer intenção de usá-la. (03.04.02)
Estranhamente, também li com surpresa agora em meu diário que estava preocupada que meu então parceiro ficaria desapontado – mesmo que não houvesse evidência (além de ele estar comigo, suponho) que ele idealizava a androginia ou o que descrevi como ‘ liberdade ascética das fisicalidades ‘da maneira ilogicamente destrutiva que eu fiz. Suponho que a chegada do período induzido pela pílula tenha, a esse respeito, as mesmas implicações que o ganho de peso, provocou todas as mesmas ansiedades: ele se sentiu atraído por causa da anorexia?
As ironias amargas e elegantes da reposição hormonal também não se perderam em mim. Tomar pílulas que fazem você sangrar e causar dor. Adicionando mais dor, ingerindo alguma coisa, a um regime que já estava cheio de dor, por não ingerir o suficiente. Tratar os sintomas de uma doença de recusa em comer, de consumo minimizado, com este minúsculo consumo de recusa de liberação lenta para procriar. Sentir algo daquela sensação obsoleta de opressão, de ser “amaldiçoada” pela feminilidade, surgindo em mim como resultado do privilégio dessa conquista da medicina moderna. Tomar a pílula para combater os efeitos da atividade sexual, a fim de combater os efeitos de algo que tornou a sexualidade estranha. Tomar a pílula que liberta as mulheres de um dos imperativos evoluídos da feminilidade, a fim de me colocar de novo sob seu domínio – mesmo desejando que pudesse fazê-lo sem o sangue, a dor e a prova disso.
É claro, então, que você pode fazer sangramento ou não sangrar uma vez por mês, justificar qualquer coisa. Generalizando a partir desses exemplos, podemos ver que a estrutura subjacente é a mesma em todos eles: a menstruação regular está sendo usada como um proxy para a saúde. Uma breve olhada na literatura on-line sobre menstruação e distúrbios alimentares confirma a idéia da menstruação como um ‘barômetro para a saúde’ (Hello Clue, aqui), ou, mais fortemente, que ‘Períodos regulares são um sinal de equilíbrio hormonal e uma menstruação regular ciclo mostra que tudo está funcionando bem como deveria ”(Tabitha Farrar, aqui). Os passos são fáceis de fazer, desde a retomada da menstruação até o “equilíbrio hormonal” até o “funcionamento ideal [corporal]”. Mas isso é uma enorme distância para cobrir em dois saltos. Mesmo que os hormônios específicos envolvidos na ovulação e na menstruação estejam em equilíbrio, todos os tipos de outras interações hormonais podem não ser. E então, é claro, tornar a saúde nada mais do que o equilíbrio hormonal é uma maneira bastante limitada de ver as coisas.
O básico hormonal
Para entender melhor o que está em jogo aqui, vamos primeiro fazer uma breve recapitulação do que acontece quando a menstruação para por causa da desnutrição. (Veja uma lista de outras leituras sobre o tópico aqui.)
No geral, a FHA envolve baixo nível de estrogênio e progesterona, aumento da testosterona e perda do pico habitual de hormônio luteinizante e estrogênio em torno da ovulação. Essas mudanças envolvem outras, principalmente no contexto de distúrbios alimentares, a perda de estrogênio para absorção de cálcio: a baixa produção de estrogênio pelos ovários cria um risco de perda de densidade óssea (osteopenia) que pode levar a perda significativa de densidade, porosidade e suscetibilidade. para quebrar, na osteoporose full-blown. Outros efeitos diretos do estrogênio baixo incluem suores noturnos, sono perturbado, baixa concentração, pele fraca e irritabilidade ou depressão – sintomas às vezes descritos como pré-menopausa.
O que muda na anorexia e na recuperação e quando e por quê?
A próxima pergunta óbvia para os nossos propósitos é quais tipos de mudança física são mais prováveis de desencadear o surgimento da FHA, e quais mudanças na direção oposta são mais prováveis de trazer esse aspecto do funcionamento hormonal de volta ao normal. A resposta simples é: não comer o suficiente e / ou se exercitar demais faz com que seu período pare e pare de fazer essas coisas, o que provavelmente fará com que ele volte. Mas além dessa regra básica, há muita complexidade. O (infelizmente agora adormecido) blog Science of EDs tem um bom post explorando essa questão através da análise de um artigo de 1997 (Golden et al.) Que trata da amenorréia no contexto do transtorno alimentar. O estudo questiona quais são os melhores preditores para quando a menstruação será retomada após o tratamento da anorexia.
O estudo de 1997 (e até onde eu sei, não houve atualização direta) envolveu 100 meninas adolescentes com anorexia que haviam sido amenorréicas por uma média de 22 meses, 69 das quais conseguiram 1 ano de acompanhamento, e 59 para 2 anos de acompanhamento. (Não está muito claro como estar disponível para acompanhamento ou não se relaciona com o tempo realmente gasto no tratamento.) Os pesquisadores mediram o peso corporal e o percentual de gordura corporal, bem como os níveis de hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante e estradiol (um hormônio esteróide estrogênico) no início e a cada 3 meses durante o tratamento até a menstruação recomeçar (definida como dois ou mais ciclos menstruais espontâneos consecutivos). O tratamento consistiu em uma mistura de intervenções médicas, nutricionais e psiquiátricas voltadas para a reabilitação nutricional, restauração de peso e resolução de conflitos psicológicos subjacentes, com ‘limitações ao exercício’ até a retomada da menstruação.
Seguindo um após um ano de tratamento, 47 (68%) dos 69 pacientes haviam retomado a menstruação, sem diferenças significativas no peso corporal, IMC ou percentual de gordura corporal naquele momento em comparação com aqueles que não tiveram. As únicas diferenças significativas na marca de um ano foram hormonais: aqueles que não tinham retomado a menstruação tinham níveis mais baixos de LH e estradiol no acompanhamento (estradiol sendo o mais forte correlato). Houve diferenças significativas nas medidas de pré-tratamento, no entanto: o grupo de alto risco para amenorréia remanescente tinha níveis mais baixos de FSH e GnHR e níveis indetectáveis de LH, antes do início do tratamento, e tinha menor peso corporal e gordura corporal naquele momento. ponto também. Níveis indetectáveis de LH se correlacionaram com um aumento de dez vezes na probabilidade de ainda serem amenorréicos após um ano.
Outras medidas que poderíamos esperar serem significativas – idade, idade em que a menstruação começou, duração da amenorréia, duração da doença, quantidade de peso perdido, medidas psicológicas e exercício – não foram preditores de retomada da menstruação em um ano. (Advertências aqui incluem o estranho fato de que nenhuma das medidas psicológicas foi tomada novamente após a internação, o que faz pensar sobre a solidez de seus critérios de alta e o fato de que, assim que terminaram o tratamento, as pessoas estavam livres para se exercitar novamente. Então, basicamente, o que este estudo descobriu é que o quão doente você estava em termos psicológicos não estava relacionado à probabilidade de seu retorno de período por um ano, e os únicos fatores relevantes que você poderia estar ciente de Ao monitorar seu próprio estado físico, havia peso corporal e gordura corporal antes de iniciar o tratamento, e não o peso corporal quando você terminava. (Isso contraria as afirmações de Gwyneth Olwyn de que a menstruação retornará quando você atingir o “ponto de ajuste de peso ideal” do seu corpo.)
Usando as normas da população dos EUA para estabelecer um “peso médio padrão” genérico, Golden e seus colegas descobriram que a retomada da menstruação ocorreu em 91,6% do nível padrão (embora variasse entre 75% e 115%) e que 48 (86% ) dos 56 pacientes que atingiram o peso corporal padrão médio, retomaram a menstruação dentro de 6 meses após atingirem esse peso. (É agradavelmente surpreendente o fato de muitos terem feito isso, dado que muitos estudos desse tipo não permitem a restauração do peso para algo próximo a uma média populacional; veja minha discussão sobre esse problema aqui, por exemplo). Período com um peso 2,05 kg maior do que o peso em que eles tinham perdido primeiro (embora o quão preciso o relatório sobre a perda original pode ter sido outra questão, que os autores não comentam). Mas o peso corporal e a gordura corporal na primeira visita foram preditores – quanto mais baixos, menor a probabilidade de retomada da menstruação.
Então, qual é o resultado disso? Basicamente, é complicado! É por isso que a amenorréia foi removida dos critérios diagnósticos de anorexia na última edição do DSM (assim como o fato de ser inútil para homens e mulheres pré-púberes e pós-menopausadas). Não espere que alguém seja capaz de avisá-lo com antecedência quando sua menstruação voltar. Não espere que o retorno do seu período tenha algo sistemático a fazer com sua melhora em qualquer outra medida, exceto o estradiol e o hormônio luteinizante. De fato, um interessante estudo inicial (Nillius et al., 1975) fez as coisas ao contrário, usando uma intervenção experimental para mudar o status dos hormônios e ver o que acontece. Descobriu-se que o tratamento de pessoas com um hormônio sintético liberador de LH induz a ovulação e a menstruação, mas não resulta em qualquer alteração no humor, na alimentação, no peso corporal ou na libido. E em um estudo descritivo mais recente (Miller et al., 2004), maior gordura corporal e, consequentemente, leptina prediziam a menstruação, mas havia apenas pequenas diferenças no estado psicológico (medidas pelo Eating Disorders Inventory) entre os grupos menstruar e não menstruar. – e, curiosamente, na direção oposta à que você esperaria: aqueles que menstruavam tinham sintomas um pouco mais graves nessa escala. (Para mais discussões sobre esses e outros estudos relacionados, ver Södersten et al., 2008, pp. 450-451.) Também é importante lembrar que muitas pessoas nunca perdem seu período apesar da doença grave (Miller et al., 2004). ). Então, essencialmente, você não deve usar menstruação regular como um sinal de que está tudo bem, e você não deve se assustar se você ainda não está menstruando apesar de fazer tudo certo. A menstruação pode ser uma regra útil como um critério necessário para a recuperação se você estivesse menstruando regularmente antes de ficar doente, mas, se necessário, não é absolutamente suficiente.
E, a propósito, de acordo com as últimas diretrizes da Sociedade Americana de Psiquiatria para o tratamento de transtornos alimentares (2010), as evidências sobre o uso da terapia de reposição hormonal para melhorar a densidade mineral óssea são pobres (essencialmente limitadas a um estudo não reproduzido com muito baixo peso). adolescentes, Klibanski et al., 1995; ver também Drabkin et al., 2017). Não há nenhum substituto para se recuperar corretamente através da restauração completa do peso, e ter um sangramento mensal pode facilitar para você fingir que tudo está OK. Suplementos de cálcio e vitamina D podem ajudar um pouco, mas basicamente o que você precisa fazer é comer.
O que a evolução pode nos ensinar
Para nos ajudar a entender a amplitude da lacuna entre recuperação e retomada da menstruação, pode ser interessante dar um zoom e perguntar na escala evolutiva por que a menstruação acontece e por que ela pára. Nem todas as fêmeas menstruam da maneira que fazemos. A versão humana da menstruação (compartilhada por parentes próximos evolutivos como chimpanzés) é uma forma de menstruação evidente, em que o sangue e o revestimento do útero são perdidos para o corpo em cada ciclo. A outra opção (que acontece na maioria dos outros mamíferos) é a menstruação encoberta, em que o sangue é reabsorvido em vez de ser perdido para o organismo. Na verdade, em humanos, cerca de dois terços são de fato reabsorvidos, mas a duração da gravidez e, portanto, o tamanho do útero significa que não é prático absorver tudo isso. As mesmas considerações se aplicam à questão de por que não mantemos apenas continuamente o revestimento do útero em um estado onde ele poderia sustentar um óvulo fertilizado: os custos de energia de fazer isso são maiores do que os custos de reconstruí-lo em todo ciclo de fertilidade.
E a ideia de custos de energia nos leva às razões evolutivas pelas quais os períodos param. Lembre-se do algoritmo evolutivo: copiar com variação e seleção cria design (por exemplo, Blackmore, 2017). Esta regra desconcertante e simples explica a vasta complexidade de todos os organismos vivos deste planeta. E o que está sendo copiado, variado (por meio de mutação aleatória) e selecionado (por pressões ambientais)? Não organismos, mas genes (e possivelmente outros replicadores, como memes [por exemplo, Blackmore, 1999]). Nesse sentido, um ser humano é um mero portador de seus genes (e memes): o alojamento temporário em um processo evolutivo de eras antigas. E isso, lembre-se, é por que não ovulamos e menstruamos em tempos de fome (baixa disponibilidade de energia, alto gasto de energia). Certamente não por causa de qualquer cuidado que qualquer plano divino tire do nosso bem-estar.
Na escala evolutiva, o parto é significativo porque permite a sobrevivência dos genes na próxima geração. (Antes de prosseguir, devo observar que a relação entre amenorréia e infertilidade não é um mapeamento de um para um completamente nítido: é possível ser fértil quando não menstrua, e é possível ser infértil apesar da menstruação. O leitor do blogue descreveu engravidar acidentalmente sem menstruar, dar à luz e ter um segundo filho, enquanto está seriamente doente e entrando e saindo do hospital nos primeiros dez anos dos filhos. Mas, por simplicidade, vamos supor que a menstruação e a fertilidade são aproximadamente coterminoso.)
Então imagine um ancestral distante na história da evolução, talvez em torno do Paleolítico Médio (ou Idade Média da Pedra) entre 300.000 e 50.000 anos atrás, onde o homo sapiens emergiu e se desenvolveu na modernidade comportamental. Seu período continua quando uma fome atinge. Ela tem sexo, ela concebe, uma proporção crescente de sua energia é usada para cultivar o feto dentro dela, outras funções físicas se tornam cada vez mais comprometidas, e ela morre sem dar à luz uma criança viável, ou morre quando a criança é tecnicamente viável, mas carece de outro apoio (por exemplo, do macho fora fazendo coisas de caçadores-coletores) para permitir que ele cresça e sobreviva no período pós-natal sem ela. Ela e a criança morrem e seus genes são eliminados do pool genético.
Agora imagine outro ancestral distante, talvez na mesma tribo, cujo período pára quando essa mesma fome chega. Ela também faz sexo, mas ela não está ovulando, então ela não concebe. Ela sobrevive ao fim da fome, começa a comer mais e forrageia menos e começa a ovular novamente. Então ela faz sexo, ela concebe, ela ajusta sua ingestão de energia para acomodar as demandas extras do feto em crescimento, e ela dá à luz uma criança saudável. Seus genes permanecem no pool genético para futura seleção. Assim, uma pequena vantagem seletiva é acumulada pelos genes que selecionaram para “período de parada durante a fome” e, em seus filhos, é mais provável que a resposta à fome resulte em transmissão genética bem-sucedida do que na resposta “manter períodos em atividade”.
É interessante aqui também lembrar outras variações dessas possibilidades. Há a mulher que concebe, mas aborta devido (direta ou indiretamente) à falta de energia disponível. Ela sobrevive para tentar a concepção, a gestação, o parto e a transmissão genética novamente no futuro; este é o mecanismo de correção de última hora da evolução. Há a mulher que não morre depois de dar à luz com sucesso, mas que está muito desnutrida para amamentar e alimentar e cuidar de seu filho. Se a criança for adotada por outra fêmea lactante, ela poderá sobreviver e passar seus genes para a geração seguinte; se não for, morre também e a linha genética termina. Ou há a mulher cuja fertilidade nunca é restaurada depois de uma longa fome, e que não tem filhos apesar de condições ambientais favoráveis voltarem antes que ela morra; e assim a linha genética termina com ela, independentemente da qualidade de sua vida pós-fome.
Assim, uma mulher não consegue transmitir os genes dela (e de seu parceiro sexual) porque ela não dá à luz filhos (que carregam os genes para a próxima geração), talvez graças à infertilidade a longo prazo por razões ambientais ou outras, ou porque ela tem filhos, mas as crianças não sobrevivem, por exemplo, porque ela não pode alimentá-los e protegê-los. Então, nossa composição genética agora foi selecionada por todos os incontáveis exemplos de mulheres que tiveram filhos que sobreviveram para transmitir seus próprios genes, versus todas aquelas mulheres que não tiveram filhos quando poderiam ter ou tiveram filhos quando deveriam em circunstâncias radicalmente distantes do nosso agora.
Quais são as ausências evidentes em tudo isso? A saúde da mulher em qualquer aspecto que não seja sua capacidade de criar descendentes viáveis que, por sua vez, transmitem seus próprios genes através do sexo e do parto. A sobrevivência da mulher a qualquer momento depois que seus filhos se tornam capazes de sobreviver sem ela. A felicidade da mulher. O desejo da mulher de estar viva ou não. O desejo da mulher de ter filhos ou não. A evolução é cega para tudo isso.
Acreditar em algo como “Eu tenho minha menstruação, devo estar bem” é deixar que seu conceito do que significa estar bem – saudável, feliz – seja ditado pelas pressões de seleção dos primeiros hominídeos. E por que você faria? Nós agora (eu escrevendo este post no blog, e a maioria de vocês que está lendo – embora as desigualdades do mundo sejam profundas) têm o privilégio sem precedentes de decidir que a saúde significa mais para nós do que a sobrevivência de nossos genes. No que diz respeito à evolução, você é portador de outro organismo que carrega seus genes. Tanto quanto você está preocupado – você é mais do que isso?
O resultado complexo
Combinadas, as perspectivas clínicas e evolutivas sobre a amplitude da lacuna entre a saúde e o bem-estar, de um lado, e o sangramento menstrual, de outro, tornam incrível para mim que a conclusão de Golden e dos colegas de 1997 fosse:
Um peso de aproximadamente 90% do peso corporal padrão foi o peso médio em que ocorreu a ADM (retomada da menstruação) e é um objetivo razoável de tratamento , pois 86% dos pacientes que atingiram essa meta retomaram a menstruação dentro de 6 meses. (p. 16, meu itálico)
Para ser justo, mais adiante no artigo, eles acrescentam um qualificador crítico:
Recomendamos uma meta de tratamento com peso igual ou superior a 95% do peso mediano para altura e idade. (p. 20, meu itálico)
Mas a implicação é alta e clara: uma vez que o estado atual do processo de seleção genética em andamento resulta, por apenas 86% de um número já minúsculo de organismos individuais, em um estado fisiológico que, em termos probabilísticos, é mais provável de resultar em transmissão genética bem-sucedida do que não, você está feito.
O que? Mesmo?
A decisão de suspender o restabelecimento do peso (e, quase inevitavelmente, encorajar a restrição para manter o novo peso “saudável”) não se baseia em nada além disso?
O problema é que as pessoas e os sistemas que criamos amam a clareza. A medicina, em particular, ama coisas que dão respostas mensuráveis, sim-não, saudáveis e não saudáveis. Esta é uma das razões pelas quais as doenças mentais ainda são tão mal compreendidas e tratadas: o mundo da mente não é um mundo de respostas mensuráveis, sim-não, saudáveis e não saudáveis. Assim, embora cada doença mental sempre tenha componentes físicos, e os físicos possam ser mais fáceis de medir do que os mentais (o peso corporal / IMC na anorexia é um exemplo clássico), reduzir a doença mental a critérios objetivos não tende a funcionar muito bem, porque o sofrimento é tanto sobre o material mental intangível quanto sobre as coisas físicas mais tangíveis. Uma pessoa pode estar comendo exatamente a mesma durante uma semana inteira e uma pode estar totalmente saudável e a outra profundamente mal. É por isso que muitas pessoas chegam a um estado de pseudo-recuperação em que tudo parece bom físico (incluindo o ciclo menstrual) e ainda assim tudo não está bem: é uma recuperação parcial e a pessoa sabe disso, ou é eventualmente levada a perceber isso.
Só você pode dizer se você é melhor do seu transtorno alimentar. Outras pessoas podem fazer medições, em todos os pontos do espectro, desde medir seu hormônio luteinizante até fazer perguntas detalhadas, mas essa existência é a sua realidade. Preocupe-se com os danos específicos que os desequilíbrios hormonais relacionados à fertilidade acarretam para você: sobre tornar-se mais propenso a ter ossos fraturados com facilidade, ou a dormir mal agora. Fique satisfeito com a redução e reversão desse dano quando seu período retornar. Ficar emocionado com a probabilidade de poder ter filhos sendo amplamente aumentados quando voltar, se isso for importante para você. Mas não se engane, o sangramento mensal significa mais do que o que significa de fato. Não assuma que significa que você está fazendo algo errado se você está progredindo bem na recuperação e ainda está ausente (os cronogramas de todos esses caminhos de interação são complexos), e não se engane, você está bem se estiver menstruar, mas outras coisas ainda é ruim.
E sempre que você se perguntar, por qualquer motivo, se você está realmente doente o suficiente para justificar a recuperação, pergunte-se: bem, o que eu realmente quero para minha vida?
Referências
Blackmore, SJ (1999). A máquina meme . Oxford: Oxford University Press. Página do autor para o livro aqui.
Blackmore, SJ (2017). Replicador de energia. Edge annual question 2017: Qual termo ou conceito científico deveria ser mais amplamente conhecido? Texto completo aqui.
Drabkin, A., Rothman, MS, Wassenaar, E., Mascolo, M., e Mehler, PS (2017). Avaliação e manejo clínico da doença óssea em adultos com transtornos alimentares: uma revisão. Journal of Eating Disorders , 5 (1), 42. Open-access full text here.
Fourman, LT e Fazeli, PK (2015). Causas neuroendócrinas de amenorréia – uma atualização. O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo , 100 (3), 812-824. Texto completo de acesso aberto aqui.
Golden, NH, Jacobson, MS, Schebendach, J., Solanto, MV, Hertz, SM e Shenker, IR (1997). Retomada da menstruação na anorexia nervosa. Arquivos de Pediatria e Medicina do Adolescente , 151 (1), 16-21. Download direto em PDF aqui.
Klibanski, ANNE, Biller, BM, Schoenfeld, DA, Herzog, DB e Saxe, VC (1995). Os efeitos da administração de estrogênio na perda óssea trabecular em mulheres jovens com anorexia nervosa. O Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 80 (3), 898-904. Registro de diário protegido por Paywall aqui.
Miller, KK, Grinspoon, S., Gleysteen, S., Grieco, K., Ciampa, J., Breu, J., … & Klibanski, A. (2004). Preservação do controle neuroendócrino da função reprodutiva, apesar da desnutrição grave. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 89 (9), 4434-4438. Texto completo de acesso aberto aqui.
Nillius, SJ, Fries, H. e Wide, L. (1975). Indução bem-sucedida de maturação folicular e ovulação por tratamento prolongado com hormônio liberador de LH em mulheres com anorexia nervosa. American Journal of Obstetrics & Gynecology , 122 (8), 921-928. Registro de diário protegido por Paywall aqui.
Södersten, P., Nergårdh, R., Bergh, C., Zandian, M., & Scheurink, A. (2008). Neuroendocrinologia comportamental e tratamento da anorexia nervosa. Frontiers in Neuroendocrinology , 29 (4), 445-462. PDF de texto completo aqui.