A maioria dos efeitos são menores do que pensamos

Eu vi uma paciente na outra semana que se queixou de ondas de calor intoleráveis ​​nos últimos meses. Eles estavam acontecendo dia e noite, muitas vezes despertando-a do sono, e depois de uma rápida série de perguntas, percebi que interferiam significativamente na qualidade de sua vida. Então eu sugeri que ela começasse a terapia de reposição hormonal.

"E o aumento do risco de câncer de mama?", Perguntou, alarmada.

"Alguém em sua família que teve?" Eu perguntei.

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Ela balançou a cabeça.

"Então seu risco de linha de base é médio", eu disse a ela. "É verdade que os estudos mostraram um risco aumentado no câncer de mama em mulheres que tomam reposição hormonal, mas esse aumento de risco é menor do que as pessoas geralmente pensam".

"Estou nervoso …" ela disse.

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Eu disse a ela que entendi sua preocupação. Então eu expliquei como penso em risco e benefício ao tentar tomar uma decisão para iniciar uma terapia.

RISCO ABSOLUTO VS. RISCO RELATIVO

O risco absoluto representa o risco de linha de base de algo ruim acontecendo, geralmente expressado em termos de risco ao longo de um ano ou a vida. Por exemplo, o risco médio de desenvolver câncer de mama nos EUA ao longo da vida de uma mulher é de 12,7% (várias coisas podem tornar esse risco maior, é claro: uma história familiar positiva de câncer de mama em parentes de primeiro grau, por exemplo, ou a presença de uma mutação BRCA). Mas para a população em geral, a maioria das mulheres não receberá câncer de mama. Na verdade, 87,3% deles não.

O risco relativo , em contraste, representa a porcentagem de aumento ou diminuição ao longo do risco de linha de base que um experimenta como resultado de pertencer a uma população em comparação com outro (sendo um adolescente em comparação com um octogenário) ou como resultado de uma intervenção comparada para outro (tomando a reposição hormonal ou não). Um estudo recente, por exemplo, informou que as mulheres que usam a reposição hormonal combinada (um estrogênio e progestágeno) por 15 anos ou mais tiveram um risco aumentado de 83% de desenvolver câncer de mama (embora, aliás, o mesmo estudo mostrou que a reposição somente de estrogênio conferiu apenas 19 % risco aumentado).

Isso parece à primeira vista para flip-flop o risco. Ao invés de uma mulher que tenha um risco vitalício de 87,3% de não receber câncer de mama, agora parece, se ela usa terapia de reposição hormonal combinada por mais de 15 anos, ela terá 83% de chances de contrair câncer de mama.

Mas se é o que você concluiu, você estaria errado. É fundamental lembrar que o risco de 83% é um risco relativo. Por quê? Porque só podemos interpretar o seu significado em termos de seu efeito sobre o nosso risco absoluto.

Como o risco médio de vida absoluto de uma mulher americana em desenvolvimento de câncer de mama é de 12,7%, se ela tomou a reposição combinada de hormônio por mais de 15 anos, seu novo risco absoluto não seria de 83%. Seria 12,7% x 83% = aumento de 10,5% no risco absoluto, que depois adicionado ao risco absoluto de linha base de 12,7% = 23,2%.

Agora, um risco de vida de câncer de mama de 23,2% não é insignificante. Mas é muito menor do que o risco relativo de 83% implica.

A melhor maneira de decidir se deve ou não tomar a reposição hormonal, eu disse ao meu paciente, estava pesando o quão miserável os sofrimentos estavam fazendo ela contra seu medo de um risco absoluto de vida de 23,2% de contrair câncer de mama. E isso, eu disse a ela, foi um julgamento pessoal. Em resposta, ela me disse que eu realmente tomara a decisão mais forte porque a terapia hormonal não era tentadora com um risco absoluto de câncer de mama ao longo da vida em 83%, mas estava em 23,2%, dada a gravidade de seus sintomas.

O BOM COMO O MAU

Infelizmente, embora o aumento do risco absoluto para a maioria das intervenções seja menos do que a maioria dos estudos implicam, então as diminuições em risco absoluto que eles também oferecem. Tome o exemplo da aspirina.

Os estudos mostram em pacientes que tiveram um ataque cardíaco que tomar uma aspirina por dia reduz seu risco relativo de ter um ataque cardíaco em quase um período de 10 anos em quase 50%. Em pacientes com mais de 80 anos, por exemplo, cujo risco absoluto de ter um ataque cardíaco pode chegar a 12% apenas nos primeiros seis meses após o primeiro ataque cardíaco, isso equivale a um risco absoluto recalculado de 6% . Provavelmente ainda é significativo, mas não quase tanto como a redução de risco relativo de 50% comumente relacionada com os círculos médicos.

Por outro lado, em homens sem doença coronariana conhecida (embora o importante ainda não tenha sido demonstrado em mulheres), estudos sugerem que tomar uma aspirina por dia confere uma redução de risco relativo de 32%. Não é bem igual a 50%, mas não é muito ruim. Mas, novamente, porque esse 32% é uma redução relativa do risco, podemos resolver a mudança na redução absoluta do risco que representa ao conhecer primeiro o risco absoluto de linha de base da população de homens sem doença coronariana conhecida. Essa população, afinal (dependendo, novamente, sobre seus fatores de risco), pode ter um risco de 2% de 10 anos de ataque cardíaco. O que significa que uma redução de risco relativo de 32% se traduz em uma nova redução de risco absoluto de 2% vezes, 32% é igual a 0,6%, depois adicionada ao risco absoluto de linha de base é igual a um risco absoluto recalculado de 1,4% . Quando consideramos também que o uso de aspirina aumenta o risco absoluto de úlceras pépticas em cerca de 0,5% ao ano (5% em dez anos), o benefício de usar aspirina para prevenir ataques cardíacos em indivíduos de baixo risco (descartando o risco absoluto de 2 % para 1,4%) parece compensar o risco de úlceras pépticas (pelo menos 5% ao longo do mesmo período de tempo – ou mais, dependendo do nível de linha de base do risco absoluto), como o uso de aspirina.

Uma questão interessante é a seguinte: por que a maioria dos estudos na literatura médica relatam estatísticas de risco e benefício em termos de risco relativo? Eu não acho que seja como resultado de uma tentativa consciente de fazer com que os riscos e benefícios parecem maiores do que são (na maioria dos casos, pelo menos). Sinto que há uma tendência inconsciente no trabalho, no entanto.

Todos queremos ter intervenções disponíveis para nós que funcionem e funcionem bem. Se você digitalizar a literatura médica com um conhecimento completo da diferença entre risco relativo e absoluto, no entanto, fica claro que a verdadeira magnitude do impacto que a maioria das intervenções tem é realmente bastante modesta.

Isso não quer dizer que os medicamentos não funcionem, que não devemos usá-los, ou que seus efeitos geralmente não são maravilhosos. Mas, ao tentar modificar o risco, todos podemos ser culpados – pesquisadores, médicos e pacientes – de acreditar que estamos alterando nossos destinos em maior grau do que realmente somos. Eu me acho às vezes surpreso ao ouvir o quanto alguns pesquisadores sentem sobre o que considero pequenas mudanças na redução absoluta do risco e tenho que me lembrar que o que cada um de nós considera uma redução significativa no risco não é definido por um comitê, mas sim por cada indivíduo de acordo com suas circunstâncias e propósitos de vida.

Meu paciente, por exemplo, estava sendo tão miserável por seus sofocos que, depois de uma discussão prolongada, decidiu tentar a terapia de reposição hormonal por seis meses. Eu sugeri, se funcionasse, que podíamos diminuir a dose de forma gradual e talvez evitar o retorno de seus sintomas, expondo-a apenas a um pequeno aumento no seu risco vital absoluto de câncer de mama (em muitas mulheres, cobrindo-as com medicação no pós- O período da menopausa com terapia de reposição hormonal muitas vezes os deixa livres de ondas de calor depois disso). Eu disse a ela que a decisão era dela, pois ela era a que vivia com ondas de calor frequentes. Eu só queria ter certeza de que ela entendia os riscos corretamente. Quase nada de bom na medicina – ou a vida, para esse assunto – vem sem riscos de contrabalançamento que tendem a nos dar uma pausa. É por isso que é preciso coragem para embarcar em quase qualquer tipo de tratamento, coragem para mitigar nossa compreensão de que, mesmo quando pensamos em tudo e fazemos nossas escolhas tão cuidadosamente quanto pudermos, as coisas ainda estão erradas.

Se você gostou desta publicação, sinta-se livre para explorar a página inicial do Dr. Lickerman, Happiness in this World.